時(shí)間：2023-07-12 17:07:12
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu常見護(hù)理診斷及措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【摘要】目的：對icu患者發(fā)生腹瀉的各種致病因素進(jìn)行分析，為治療與護(hù)理提供有力的參考依據(jù)。方法：對我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹瀉患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，發(fā)生腹瀉的61例，占12.73%。其中，與腸內(nèi)營養(yǎng)處置方法不當(dāng)相關(guān)因素32例，占52.46%；抗生素使用不當(dāng)相關(guān)因素11例，占18.03%；因患者機(jī)體疾病因素致氮負(fù)平衡誘發(fā)低蛋白血癥而導(dǎo)致腹瀉9例，占14.75%；各種侵涉性不當(dāng)醫(yī)療操作相關(guān)因素5例，占8.20%；感染性腹瀉1例，占1.64%；胃腸動力藥物引起腹瀉3例，占4.92%。結(jié)論：腸內(nèi)營養(yǎng)處置方法不當(dāng)和沒有合理使用抗生素是導(dǎo)致ICU患者發(fā)生腹瀉的主要致病原因，因此，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施、提高抗生素的合理運(yùn)用的意識，把ICU患者腹瀉的誘因消滅在萌芽狀態(tài)，為ICU患者的康復(fù)提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】ICU；腹瀉；原因分析與護(hù)理；護(hù)理學(xué)研究
ICU患者在治療過程中發(fā)生腹瀉已成為常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道占ICU患者的11.70%，嚴(yán)重威脅患者的生存幾率和康復(fù)進(jìn)程。其病變發(fā)生、發(fā)展及治療與護(hù)理為眾多學(xué)者和臨床醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的焦點(diǎn)。對此研究性的文章也如雨后春筍，各作者各抒己見。但總體來說，以腸內(nèi)營養(yǎng)處置方法不當(dāng)和抗生素使用不合理占重要的比重。筆者也有意對我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹瀉患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對既往文獻(xiàn)資料的結(jié)論進(jìn)行探索性檢驗(yàn)與驗(yàn)證，和護(hù)理相關(guān)的技術(shù)提出積極有效措施。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料: 我院2010年3月-2011年2月共收治ICU患者479例，發(fā)生腹瀉的有61例。其中，男性37例，女性24例。年齡在22歲-67歲之間，平均年齡為48.24歲。重度腦外傷41例，慢性阻塞性肺病11例，胸部大手術(shù)術(shù)后6例，惡性腫瘤晚期病人3例。
1.2 調(diào)研小組組成及調(diào)研方法: 邀請高年資分管ICU病房主管護(hù)師3名，ICU科室主任2名，副主任2名，護(hù)士2名，護(hù)工3名組成調(diào)研小組，主要通過對病歷資料進(jìn)行盲式回顧和對護(hù)工的相關(guān)護(hù)理照料過程進(jìn)行詢問，以盡量詳實(shí)，一一對號入座為最理想。對所有反饋信息加以集體綜合分析，判斷患者是否為ICU腹瀉，患者腹瀉最可能的致病因素。
1.3 ICU患者入選標(biāo)準(zhǔn) 腹瀉的診斷依據(jù)潘國宗的《現(xiàn)代胃腸病學(xué)》并且入住ICU前無腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉［1,2］。(1)腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解［2］。(2)腸道感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，稀便或粘液樣便，大便常規(guī)檢查：鏡檢有膿細(xì)胞或紅細(xì)胞，大便培養(yǎng)查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、真菌等，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后腹瀉停止。(3)抗生素相關(guān)性腹瀉診斷符合衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［4］。(4)胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用胃腸動力藥物后，患者出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)：鏡檢(－)，大便培養(yǎng)(－)，停用藥物后腹瀉自行消失。(5)機(jī)械通氣引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者上機(jī)前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應(yīng)用機(jī)械通氣超過48h，患者出現(xiàn)腹瀉［3］；(6)血漿總蛋白質(zhì)低于6.0%，除外其它因素而形成的腹瀉。上述各類患者，每日排便次數(shù)>3次，糞便量>200g/d。
2 結(jié)果
2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，發(fā)生腹瀉的61例，占12.73%。其中，與腸內(nèi)營養(yǎng)處置方法不當(dāng)相關(guān)因素32例，占52.46%；抗生素使用不當(dāng)相關(guān)因素11例，占18.03%；因患者機(jī)體疾病因素致氮負(fù)平衡誘發(fā)低蛋白血癥而導(dǎo)致腹瀉9例，占14.75%；各種侵涉性不當(dāng)醫(yī)療操作相關(guān)因素5例，占8.20%；感染性腹瀉1例，占1.64%；胃腸動力藥物引起腹瀉3例，占4.92%。
3 護(hù)理對策
根據(jù)各患者的致病原因和臨床特征，結(jié)合醫(yī)師的醫(yī)囑。我們采取基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、對癥護(hù)理和各個(gè)患者不同需求而采取人性化護(hù)理相結(jié)合的原則。
3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ICU患者多存在意識不清或肢體活動障礙等，對自己排便的意識無法控制。常把衣服、病床弄臟。對此，我們護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)觀察和清理，保持患者有一個(gè)清潔的臥床環(huán)境。肛周局部護(hù)理：由于糞便刺激皮膚，使會皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕的狀態(tài)，加上皮膚摩擦很容易形成濕疹、紅腫、潰爛等。所以，每次清潔及周圍皮膚時(shí)，要視局部皮膚情況，及時(shí)做好對癥處理工作。定時(shí)翻身，出現(xiàn)紅腫、濕疹時(shí)應(yīng)早期給予暴露，配合紅外線照射，保持干燥，促進(jìn)血液循環(huán)。
3.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理的對象不僅僅是患者，也包括患者的家屬。進(jìn)入ICU患者多為生命隨時(shí)能受到侵害的患者，他們有部分人員意識清楚，這些患者對周圍的各種醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境均存在明顯恐懼心理，再加上腹瀉，就變得更加擔(dān)心。我們護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通，告知患者腹瀉的具體原因，我們正在采取積極的診治措施，腹瀉并不可怕，是很快能治療痊愈的。有些患者家屬也存在后怕的心理，有些表情會在患者面前出現(xiàn)，給患者一明顯的負(fù)性情緒感染。所以，也要及時(shí)與患者家屬互通信息，爭取與他們保持信息對稱，以樂觀的情緒共同戰(zhàn)勝腹瀉。
3.3 對癥護(hù)理 ① 腸內(nèi)營養(yǎng)液處置護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，注意查對。包括營養(yǎng)液的有效含量、比例、有效期、適應(yīng)人群等。注重?zé)o菌操作，營養(yǎng)液對人體是一種很好的補(bǔ)充原料，對細(xì)菌來說也是一種良好的培養(yǎng)基。因此，一旦出現(xiàn)細(xì)菌污染，將會大量繁殖，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性腹瀉。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)掌握恒溫（24-360C）、小劑量、低濃度、緩慢持續(xù)輸注，使患者有一個(gè)適應(yīng)過程，減輕胃腸道反應(yīng)。② 抗生素使用不當(dāng)及感染性腹瀉：護(hù)理應(yīng)積極配合醫(yī)師做好抗生素的選擇和使用，不可亂用，更不能濫用。以免發(fā)生腸道菌群失調(diào)。感染性腹瀉應(yīng)進(jìn)行大便培養(yǎng)，大便培養(yǎng)陽性者，選擇敏感的抗生素。同事要盡量選用誘發(fā)腹瀉概率較低的抗生素。③ 低蛋白血癥而導(dǎo)致腹瀉：對于低蛋白血癥而導(dǎo)致腹瀉的患者應(yīng)及時(shí)采用腸外營養(yǎng)支持，待血漿白蛋白上升到35g/L。再給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。④ 少部分腹瀉與應(yīng)用機(jī)械通氣有關(guān)。由于ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者病情多較危重，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常使用H2受體拮抗劑或洛賽克，使用制酸劑后可致胃液酸度降低，有利于細(xì)菌繁殖，并可使細(xì)菌下移至腸道引起感染性腹瀉，另外，對患者在機(jī)械通氣之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的納差，使用呼吸機(jī)后胃腸功能又不能立即恢復(fù)，且機(jī)械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄，使消化吸收功能降低而引起腹瀉。所以，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對機(jī)械性通氣的方法、方式的研究，要正確把握其適應(yīng)癥和使用的適度［4］。⑤ 胃腸動力藥所致的腹瀉：ICU的患者由于長期臥床，多伴有胃腸功能紊亂。時(shí)常出現(xiàn)便秘的現(xiàn)象，在使用胃腸動力藥時(shí)，護(hù)理人員一定要定期觀察，患者一旦排便后就立即減量或停藥。避免過度致瀉。
總之，ICU患者往往病情復(fù)雜，可導(dǎo)致腹瀉的概率較高，本組患者為占12.73%。與相關(guān)文獻(xiàn)比較基本一致。有些醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為腹瀉是一輕微的并發(fā)癥，不是病程中的主要矛盾，沒有進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的觀察與護(hù)理，最終誘發(fā)其它系統(tǒng)或原發(fā)疾病加重，致患者死亡的病例也屢見不鮮。因此，我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對ICU患者發(fā)生腹瀉的處理要高度重視，把握好每一個(gè)診療環(huán)節(jié)。積極尋找腹瀉的病因，細(xì)致的觀察與精心護(hù)理［5］。以人為本，不怕臟不怕累，把人性化護(hù)理滲透到每一個(gè)角落。使得ICU患者的腹瀉發(fā)生、發(fā)展消滅在萌芽狀態(tài)，不斷提高ICU患者的救治率。
參考文獻(xiàn)
［1］ 晉國蓉，張曉琳，蔡鑫。ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因分析及護(hù)理對策分析［J］，中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（7）：111-112。
［2］ 毛春英。ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會［J］。中國醫(yī)師雜志，2006,8（5）:676。
［3］ 闕呈立，李航，李海潮等。機(jī)械通氣期間腹瀉原因的探討［J］。中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：292-294。
［4］ 吳迪，沈可欣。危重患者與抗生素相關(guān)性腹瀉［J］。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007,17(5)：587-588。
1 資料與方法
1.1 一般資料：81例患者中男47例，女34例。30～39歲2例，40～49歲10例，50～59歲23例，60～69歲20例，70～79歲23例，80歲以上3例。各種感染性疾病18例，心血管疾病13例，各種損傷12例，神經(jīng)系疾病12例，大手術(shù)后8例，其他18例。導(dǎo)尿管81例，腹腔引流管12例，氣管切開置管10例，腦室引流管和胸腔閉式引流管各9例，膽胰管引流管和漂浮導(dǎo)管各5例，動脈留置針4例，其他13例。同期留置兩種導(dǎo)管56例，3種導(dǎo)管11例。
1.2 嚴(yán)格留置導(dǎo)管的適應(yīng)癥及導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照相關(guān)疾病診斷指南中的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡在留置導(dǎo)管后至拔出導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)感染均為導(dǎo)管相關(guān)性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)管時(shí)已經(jīng)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者。
1.3 護(hù)理方法1.3.1 前饋控制具體方法：對2011年4月～2013年4月ICU收治的81例患者在留置導(dǎo)管后發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行歸類，系統(tǒng)地分析，制定和完善各類導(dǎo)管安全常規(guī)、操作流程及應(yīng)急管理預(yù)案。按風(fēng)險(xiǎn)順序?qū)CU常見留置導(dǎo)管分為3類。①高危導(dǎo)管，如氣管切開套管、腦室引流管、心包引流管、胸腔引流管、動脈留置針、膽胰管引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管;②中危導(dǎo)管，如胃底三腔二囊管、腎臟造瘺管、腹腔引流管等;③低危導(dǎo)管，如導(dǎo)尿管、普通吸氧管、普通胃管等。1.3.2 分析導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要因素：①護(hù)理人員素質(zhì)及技術(shù)因素和導(dǎo)管護(hù)理因素：建立三級導(dǎo)管護(hù)理安全體系，由護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士對導(dǎo)管不良事件的安全隱患進(jìn)行超前教育和超前控制，每月進(jìn)行1次集中討論，分析發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因，當(dāng)事人的主觀原因和客觀原因，挖掘管理流程及護(hù)理質(zhì)量管理體系的缺陷，創(chuàng)造ICU導(dǎo)管安全護(hù)理文化。 ②各種導(dǎo)管的留置操作因素：導(dǎo)管置入時(shí)操作不規(guī)范;超長時(shí)間留置導(dǎo)管;護(hù)理留置導(dǎo)管的質(zhì)量;宿主的易感性，如年老、體弱、糖尿病等患者。1.3.3 前饋控制在置管時(shí)相關(guān)護(hù)理管理：①嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證;②插管前了解患者病情及特殊患者的生理解剖結(jié)構(gòu)。 ③選擇合適口徑的硅膠導(dǎo)管;④仔細(xì)檢查無菌包，杜絕使用過期、外包裝破損、潮濕的無菌包;⑤操作前，護(hù)士先洗手并對手進(jìn)行衛(wèi)生消毒，然后戴無菌手套;⑥插管時(shí)動作輕柔，避免損傷各種黏膜。1.3.3.1 留置導(dǎo)尿管后：①采用密閉式袋，懸垂于床旁，不高過膀胱水平，及時(shí)排空尿袋;②保持尿道口清潔，每天抹洗消毒會及尿道口;③不用含抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗來預(yù)防泌尿道感染;④不提倡頻繁更換導(dǎo)管;疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗生素治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)管;⑤每天評價(jià)留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除尿管;⑥收集尿液檢查時(shí)先消毒導(dǎo)管外部，注射器穿刺導(dǎo)管壁吸取5～10ml尿液置試管中送檢，減少導(dǎo)管與集尿袋分離及頻繁采集標(biāo)本;⑦夾閉引流管，定時(shí)液，訓(xùn)練膀胱。1.3.3.2 妥善固定各種導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出;注意如氣管插管被痰痂堵塞，深靜脈或動脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞等。加強(qiáng)對導(dǎo)管的觀察巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。1.3.3.3 對可能感染的各種留置管在拔出后剪取留置體內(nèi)部分管壁送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，可疑真菌感染送真菌培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，分類資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
前饋控制護(hù)理組81例患者共有8例(11起)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率13.6%。比照先前的傳統(tǒng)護(hù)理管理(非前饋控制護(hù)理組)80例患者共有20例(28起)導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率35.0%，前饋控制護(hù)理組導(dǎo)管相關(guān)性感染率明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理管理，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
3 討論
前饋控制指通過觀察收集整理信息、掌握規(guī)律、預(yù)測趨勢，正確預(yù)計(jì)未來可能出現(xiàn)的問題，提前采取措施，將可能發(fā)生的偏差消除在萌芽狀態(tài)中，為避免可能出現(xiàn)的問題而事先采取的措施。屬于防患于未然的管理思路，具有預(yù)見性和科學(xué)性;避免傳統(tǒng)的安全管理模式，即事后追究責(zé)任的被動管理模式。
導(dǎo)管相關(guān)性感染屬于醫(yī)源性感染，其中以導(dǎo)尿管感染發(fā)生率最高，感染發(fā)生輕則加重患者病情，重則導(dǎo)致患者死亡。控制導(dǎo)管相關(guān)性感染具有非常現(xiàn)實(shí)的臨床意義。
3.1 崗位培訓(xùn)和基礎(chǔ)護(hù)理教育：ICU收治的患者病情重，發(fā)展快，死亡率高，屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，因病情需要，留置的各種導(dǎo)管極其容易發(fā)生感染，如何管控風(fēng)險(xiǎn)，成為當(dāng)今護(hù)理安全的首要課題。引入前饋控制方法，對ICU各級護(hù)士進(jìn)行科學(xué)配置，在加強(qiáng)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)和基礎(chǔ)護(hù)理教育的同時(shí)，制定護(hù)齡5年以下護(hù)士輪科學(xué)習(xí)培訓(xùn)的制度，以鞏固和拓寬年輕護(hù)士的知識面，適應(yīng)危重患者的護(hù)理要求[1]。統(tǒng)計(jì)顯示，通過有計(jì)劃的培訓(xùn)和引導(dǎo)，護(hù)士的專科理論及操作成績均有較大提高，提高了危重患者的護(hù)理質(zhì)量，管控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有了較大的保證。
3.2 各種管道的護(hù)理：①對ICU留置的導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)順序進(jìn)行分類，突出高風(fēng)險(xiǎn)管道的管理。高危導(dǎo)管如氣管插管或氣管切開導(dǎo)管，管理不當(dāng)直接影響患者的生命安全;留置導(dǎo)尿管超過3d，發(fā)生尿路感染的機(jī)會>90%。②及時(shí)評估，適時(shí)拔除導(dǎo)管。采取對導(dǎo)管進(jìn)行充分的評估，內(nèi)容包括部位、深度、固定程度、通暢、局部反應(yīng)、留置時(shí)間、護(hù)理預(yù)防對策等[2]。評估周期：高危導(dǎo)管至少每4小時(shí)評估1次，危重時(shí)隨時(shí)評估;中危導(dǎo)管至少每班評估1次，;低危導(dǎo)管每天評估1次，有情況隨時(shí)評估[3]。及時(shí)記錄評估內(nèi)容。對高危、中危導(dǎo)管發(fā)生意外滑脫者，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，采取補(bǔ)救措施，事后進(jìn)行整改。
3.3 完善管道標(biāo)志：如何快速識別各種管道，增強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識，提供高效、安全的護(hù)理措施，是護(hù)理管理者需解決的問題。設(shè)計(jì)各種管道標(biāo)志，便于繁忙的操作中快速識別，確保醫(yī)療安全。如以前標(biāo)志不完善，誤把靜脈通道當(dāng)成鼻飼管，將腸外營養(yǎng)3L袋接到患者的胃管上進(jìn)行輸注。差錯(cuò)顯然是因?yàn)椴閷χ贫炔粐?yán)所造成，醒目的標(biāo)記及嚴(yán)格查對制度后防范了類似差錯(cuò)的發(fā)生。
3.4 協(xié)同實(shí)施重要護(hù)理操作：前饋控制管理理論提示，大部分護(hù)士愿與他人共同擔(dān)任危重患者的較重要的護(hù)理工作，感覺會更安全、有效。依據(jù)該理論，實(shí)施科學(xué)彈性雙班排班，如對氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)，安排2名護(hù)士，1人固定氣管插管防止導(dǎo)管脫出或插入過深刺激氣管，并觀察患者的生命體征，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理操作[4]。
前饋控制管理的管理理念引入到ICU患者的導(dǎo)管安全管理中，健全了導(dǎo)管安全管理制度，制定規(guī)范操作流程，提前采取各種預(yù)防措施，將不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)，降低了導(dǎo)管不良事件的發(fā)生和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率[5]。通過持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理流程，確保環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并最終實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染零發(fā)生率的目標(biāo)。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 劉志梅.前饋控制在ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理管理中的作用[J].護(hù)理研究，2011，25(17)：2323.
[2] 代永靜，王建榮.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(2)：239.
關(guān)鍵詞 ICU 醫(yī)院感染 預(yù)防措施
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.368
Abstract Objective:To investigate risk factors of nosoeomial infection in intensive care units to constitute measures for preventing and reduce the incidence of nosocomial infection in ICU.Methods:The nosocomial infection data in intensive care units in our hospital from 2009 to 2010 were retrospectively studied.Results:104 patients(accounting for 12.50%)of 826 ICU patients generated nosoeomial infection,including 62 patients(59.67%)with lower respiratory tracts infection,157 patients(19.23%)with urinary catheter related infection,9 patients(8.65%)with vascular catheter related infection,8 patients(7.7%)with wound infection,5 patients(4.75%)with the other parts infection.The age,check-in time,the underlying diseases and the invasive operation were important risk factors for nosoeomial infection.Conclusions:To control the incidence of nosocomial infection in ICU effectively,Medical staff should increase awareness of hospital infection,Standardize hand hygiene,control environmental and enhance the management and control of invasive operations.
Key words ICU;Nosoeomial infection;Preventive measures
ICU患者由于病情危重，抵抗力差，伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。有文獻(xiàn)報(bào)告，多種侵入性操作的相關(guān)感染率依次是氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)的使用、留置導(dǎo)尿、動靜脈插管，且與存留時(shí)間密切相關(guān)，留置尿管如延長1天，發(fā)生的危險(xiǎn)性增加5%，機(jī)械通氣時(shí)間每延長1天，發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)增加1%［1］。危重患者的醫(yī)院感染率10%～50%，較普通患者高［2］。對ICU出院患者826例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，報(bào)告如下。
資料與方法
2009～2010年對出院患者826例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，其中男532例，女294例，發(fā)生院感104例，感染率12.59%。104例患者均進(jìn)行各種侵入性操作治療，所有病例按照我國衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確定診斷。
方法：①監(jiān)測方法：采用目標(biāo)監(jiān)測法，包括患者侵入性操作，抗生素應(yīng)用，住院天數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)等項(xiàng)目，由院感科專職人員與科室院感小組成員一起完成醫(yī)院感染病例的診斷登記。②評價(jià)方法：按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染分段標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，ICU醫(yī)院感染部位構(gòu)成，分析醫(yī)院感染相關(guān)因素。
結(jié) 果
院感與年齡的關(guān)系：年老患者由于機(jī)體免疫功能下降，且伴有不同程度的基礎(chǔ)病如慢支炎、高血壓、冠心病等，降低了糖尿病老年患者的抵抗力，為院感的易發(fā)因素，院感與年齡呈正相關(guān)，見表1。
侵入性操作與院感的關(guān)系：104例院感患者主要為下呼吸道路及泌尿道感染，感染率分別為59.62%和19.23%，見表2。
院感與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系：有心腦血管疾患、損傷性疾病等基礎(chǔ)疾病是院感的易感者，見表3。
[CSX]
表1 患者的年齡與院感的關(guān)系(例)
年齡醫(yī)院感染醫(yī)院感染率
60～70352.85%
71～804633.68%
81～962044.23%
其他319.24%
合計(jì)104100%[BG）F][FK）]
[CSX]
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理干預(yù)；重癥監(jiān)護(hù)病房；氣管插管；非計(jì)劃性拔管
UEX是指氣管插管患者由于導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)護(hù)理人員的允許患者自行拔除導(dǎo)管， 其是氣管插管后最為常見的一種并發(fā)癥， 大部分患者由于過早終止通氣而導(dǎo)致其病情加重， 嚴(yán)重者甚至死亡[1]。因此， 采取有效的護(hù)理干預(yù)措施對提高ICU氣管插管患者生存質(zhì)量具有重要意義。本研究針對已選定的128例ICU氣管插管患者分別予以不同護(hù)理方案的效果進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年8月～2015年8月收治的128例ICU氣管插管患者， 根據(jù)不同護(hù)理方案分為對照組（70例）與研究組（58例）。對照組男34例， 女36例， 年齡65～85歲， 平均年齡（71.92±5.04）歲；研究組男30例， 女28例， 年齡68～84歲， 平均年齡（73.25±5.68）歲；文化程度：初中及以下56例， 高中44例， 大專及以上28例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組予以常規(guī)護(hù)理， 為患者營造良好的病室環(huán)境， 與患者建立良好護(hù)患關(guān)系， 并進(jìn)行健康教育。研究組于對照組基礎(chǔ)上予以護(hù)理干預(yù)， 具體措施如下：①護(hù)理人員及時(shí)評估患者心理狀態(tài)， 并予以心理疏導(dǎo)， 于非緊急插管前向患者進(jìn)行插管重要性、目的及自主拔管危害性等知識教育。②醫(yī)護(hù)人員一起指導(dǎo)患者開展腹式呼吸運(yùn)動及呼吸操， 3次/d， 每30分鐘1次， 以提高呼吸肌耐力與肌力， 從而改善患者肺功能。護(hù)理人員正確評估患者對插管耐受度， 對具拔管傾向者予以肢體約束。將其腕部予附有軟墊約束帶進(jìn)行固定， 松緊適度；③護(hù)理人員對患者予以準(zhǔn)確評估且加以防范， 高度重視人工氣道相關(guān)管理， 特別是強(qiáng)化氣道充分濕化。
1. 3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)[2] 對比兩組UEX發(fā)生情況與高危時(shí)發(fā)生情況。參照本院資深醫(yī)師設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷表， 評估患者護(hù)理滿意情況， 主要包括非常滿意、較滿意、不滿意。滿意度=（非常滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組UEX發(fā)生率比較 研究組高危時(shí)期UEX發(fā)生率為1.72%（1/58）低于對照組的22.86%（16/70）， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.89， P
2. 2 兩組護(hù)理滿意度情況比較 研究組非常滿意25例（43.10%）， 較滿意30例（51.72%）， 不滿意3例（5.17%）， 滿意度為94.83%；對照組非常滿意20例（28.57%）， 較滿意29例（41.43%）， 不滿意21例（30.00%）， 滿意度為70.00%。兩組護(hù)理滿意度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.00， P
3 討論
臨床ICU患者具十分危急臨床病癥， 需予以快速救治措施， 而對存在呼吸困難ICU患者， 機(jī)械通氣起到關(guān)鍵作用， 而在治療期間， UEX屬于高危舉動。相關(guān)報(bào)道表明ICU監(jiān)護(hù)室UEX發(fā)生率較高， 患者一旦出現(xiàn)UEX情況， 其預(yù)后治療將顯著降低[3]。因此， 臨床采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施對提高ICU氣管插管患者預(yù)后質(zhì)量具有重要意義。本研究針對已選定的128例ICU氣管插管患者分別予以不同護(hù)理方案的效果進(jìn)行回顧性分析， 結(jié)果顯示：研究組高危時(shí)期UEX發(fā)生率（1.72%）與總發(fā)生率（6.90%）均低于對照組（22.86%、47.14%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述， 護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于ICU氣管插管患者， 可有效降低UEX發(fā)生率， 確保治療順利進(jìn)行， 從而提高護(hù)理質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 劉紅梅. ICU氣管插管患者綜合護(hù)理干預(yù)對非計(jì)劃性拔管的影響. 現(xiàn)代診斷與治療， 2015， 26（2）：474-475.
[2] 周曉玲.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)降低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管率的效果.中外醫(yī)學(xué)研究， 2013， 11（35）：108.
[3] 馬敏.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管病人中的應(yīng)用.全科護(hù)理， 2014， 12（31）：2940-2941.
[4] 姜紅麗.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略在降低ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志， 2015， 21（3）：73-74.
【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī);肺炎;護(hù)理
呼吸機(jī)機(jī)械通氣是ICU常用治療方法，它為各種原因所致的呼吸衰竭患者提供了生命支持，爭得了治療時(shí)機(jī)，為重癥患者贏得了第二次生命機(jī)會。但危重患者的低抵抗力和呼吸機(jī)相關(guān)感染，又將患者推向新的危機(jī)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)已成為導(dǎo)致院內(nèi)感染的第二位常見原因。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎通常指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48 h后所并發(fā)的肺部感染。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2005年3月至2009年7月筆者共參與主管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者18例，其中男15例，女3例，年齡最大72歲，最小29歲。9例食管癌根治術(shù)后，7例肺癌根治術(shù)后，2例嚴(yán)重胸外傷。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》定義為[1]:使用機(jī)械通氣48 h后X線胸片檢查顯示：肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，體查肺部可聞及濕啰音，同時(shí)具備下列條件之一者：白細(xì)胞>10×109/L，體溫37.5 ℃以上，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出病原菌或新的病原菌。臨床一般提倡VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)發(fā)熱;(2)白細(xì)胞增高;(3)氣道分泌物呈膿性3項(xiàng)中具備2項(xiàng)以上。
2 護(hù)理體會
2.1 原因 常見的來源是呼吸治療的器件關(guān)，尤其是濕熱的，如加熱濕化器，G-菌在這種環(huán)境中容易繁殖，預(yù)防這種原因引起的醫(yī)院內(nèi)感染是可能的[2]。另外一個(gè)潛在感染途徑是ICU工作者的手，可在患者間帶菌傳播。工作者非常忙碌，如果不懂得洗手的話，那么感染很容易在患者間發(fā)生。另一個(gè)感染的原因是吸入，吸痰時(shí)放氣囊之氣后可發(fā)生吸入。氣囊以上的口腔內(nèi)分泌物通常含有許多細(xì)菌，放氣前吸引可預(yù)防此類吸入性肺部感染的發(fā)生。
2.2 護(hù)理措施
2.2.1 嚴(yán)格無菌操作，防止叉感染 操作前后要嚴(yán)格洗手;吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管，器官插管的氣囊必須充氣，壓力合適，防止咽部的細(xì)菌流入氣道;病房要定時(shí)通風(fēng)，定期消毒[3]。
2.2.2 正確采集痰標(biāo)本，合理應(yīng)用抗生素 注意采集痰標(biāo)本前，先吸凈口腔、氣囊周圍痰液后，換干凈吸痰管，給患者翻身，拍背，盡量使肺部遠(yuǎn)端痰液導(dǎo)入支氣管后再行吸痰，痰標(biāo)本及時(shí)送檢，避免因采樣方法不正確或標(biāo)本污染導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤，以求最大的陽性率和準(zhǔn)確率，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素。
2.2.3 保持呼吸道通暢 每2 h給患者翻身拍背一次，鼓勵(lì)清醒患者深呼吸和咳嗽;每日做口腔護(hù)理4次，鼻飼時(shí)先判斷胃管是否在胃內(nèi)，采取半臥位，鼻飼速度不宜過快，以免嘔吐導(dǎo)致誤。
2.2.4 呼吸機(jī)管道回路的消毒滅菌 使用中的螺紋管、濕化器、附件等每周更換，環(huán)氧乙烷消毒;保持積液瓶位于管道最低位置，及時(shí)傾倒積液瓶中的水。
目前對VAP的研究關(guān)鍵問題是VAP的預(yù)防，其根本保證仍在于加強(qiáng)管理以及強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染，并付諸實(shí)施。
參考文獻(xiàn)
1 劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(1)：116.
【關(guān)鍵詞】心肌梗死；室顫；溶栓；急救護(hù)理
文章編號：1004-7484（2013）-01-0258-01
急性心肌梗死（AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，75%-95%的患者并發(fā)心律失常，多發(fā)生在起病后1-2周，尤其以室性心律失常為最常見，室顫是致命性心律失常，臨床表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）于2010年1月——2011年12月收治的AMI患者中，有12例并發(fā)心室顫動，其中男性8例，女性4例，年齡36-71歲，平均年齡51.37歲，其中1例發(fā)病時(shí)間15小時(shí)后入ICU，溶栓未通。1例AMI合并糖尿病，搶救無效死亡.余10例均康復(fù)出院，現(xiàn)將溶栓監(jiān)護(hù)體會總結(jié)如下：
1一般資料
據(jù)急AMI診斷和治療指南的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]，所選12例患者均無溶栓禁忌證，入科后即給予尿激酶溶栓并電除顫治療等對癥救治，溶栓前常規(guī)做18導(dǎo)心電圖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，抽血急查心梗三項(xiàng)（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同功酶即CK-MB）血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等。溶栓前即刻給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服，對抗血小板凝聚，以后改為腸溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀鈣20mg/d口服，尿激酶150萬u-200萬u，生理鹽水100ml稀釋后于30min內(nèi)靜脈滴注完畢，溶栓前后給予低分子肝素5000u皮下注射q12h，連用一周，密切觀察心電監(jiān)護(hù)波形，必要時(shí)隨時(shí)做心電圖，發(fā)病后24h內(nèi)測心梗三項(xiàng)q4h，24h后qd抽血監(jiān)測。并給予氧療，擴(kuò)冠，活血化瘀，營養(yǎng)心肌等對癥救治，對反復(fù)發(fā)生的心律失常室顫，給予非同步直流電復(fù)律，抗心律失常藥物等治療，備好急救車，給予積極有效的救護(hù)措施。
2護(hù)理
2.1ICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握梗死相關(guān)血管再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]AMI患者溶栓治療期間給予特級護(hù)理，嚴(yán)密觀察常規(guī)并發(fā)癥如出血、心臟破裂、再灌注心律失常，重點(diǎn)觀察出血，顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，溶栓治療期間要嚴(yán)密觀察生命體征，神志、瞳孔的變化、有無頭痛、肢體運(yùn)動障礙等顱內(nèi)出血征象，仔細(xì)觀察皮膚，口腔，黏膜出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嘔血，便血，消化道出血現(xiàn)象，定時(shí)檢查凝血四項(xiàng)，了解有無出血傾向，并及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。
2.2監(jiān)測生命體征設(shè)定合適的心率報(bào)警范圍（60-120次/分），嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、呼吸、血壓，正確識別室顫的心電圖，（波形、振幅與頻率均極不規(guī)則。無法識別QRS波群，ST段與T波），還要認(rèn)識室速，多形性、多源性早搏，成對室早或陣發(fā)性室性心動過速等，當(dāng)發(fā)現(xiàn)上述心電圖時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，患者一旦確診為室顫，及時(shí)行心臟按壓，電除顫治療，除顫部位注意避開電極片位置，皮膚破潰部位，永久起搏器放置部位。同時(shí)備好急救車、除顫儀為搶救做準(zhǔn)備。若患者無自主呼吸，即刻胸外按壓，行氣管插管，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，急查動脈血?dú)夥治觯牵娊赓|(zhì)，心肌酶等。也可給予顱腦降溫儀，冰帽或者冰袋物理降溫，保護(hù)腦細(xì)胞，進(jìn)行高級生命支持治療。建立雙靜脈通路，保證給藥，及時(shí)靜脈應(yīng)用有效的抗心律失常藥物，常用鹽酸胺腆酮靜脈泵入，協(xié)助電除顫。
2.3皮膚護(hù)理除顫時(shí)在允許范圍內(nèi)變換電極擺放位置，如果皮膚出現(xiàn)灼傷，酌情給予藥物外敷（如美寶濕潤燒傷膏）；如果皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，要保持皮膚干燥、清潔，避免摩擦。
2.4排便的護(hù)理AMI患者急性期須絕對臥床，腸蠕動減慢，極易發(fā)生便秘，用力排便可致猝死，所以常規(guī)服用緩瀉劑，如果導(dǎo)片，必要時(shí)可用80ml-100ml開塞露灌腸。
2.5基礎(chǔ)護(hù)理ICU室內(nèi)保持安靜，室溫保持在18-22度，相對濕度50-60%，保持口腔、皮膚、手足、頭發(fā)、會清潔。由于AMI長期臥床，護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的主動運(yùn)動或給予被動運(yùn)動，定時(shí)翻身叩背，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及壓瘡發(fā)生。
3小結(jié)
AMI合并室顫嚴(yán)重威脅患者的生命，早期及時(shí)電除顫及早溶栓是最有效的治療手段，同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物來協(xié)助治療。在臨床工作中，ICU護(hù)士要具有敏銳精細(xì)的觀察力，捕捉病情變化每一瞬間，正確識別心電圖，及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，備齊急救藥品、物品及儀器，搶救中分工明確，聽從指揮，有條不紊，密切配合，分秒必爭！熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)，除顫儀、呼吸機(jī)使用，迅速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑是搶救成功的關(guān)鍵。另外基礎(chǔ)護(hù)理、飲食、排便護(hù)理，不可忽視。重視溝通技巧，加強(qiáng)心理護(hù)理，避免病人產(chǎn)生ICU焦慮綜合征，以提高療效，使患者順利度過急性期，提高ICU救治成功率！
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院感染；多重耐藥菌（mdro）感染；手衛(wèi)生；護(hù)理管理
1 一般資料
多重耐藥是指一種細(xì)菌對兩類或兩類以上的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[1]。總結(jié)我科自2010 年6 月至2011 年6 月以來mdro感染病例，共10 例，其中男7 例，女3 例，院外帶入2 例。本組患者年齡35～65 歲，均為長期臥床患者，原診斷有重型顱腦損傷、重癥胰腺炎、全身多處（開放性）骨折等。
2 icu發(fā)生感染的原因
2.1 宿主因素
icu常集中了全院各科不同病種、不同部位與程度的感染患者，成為發(fā)生感染的基礎(chǔ)因素，而且感染菌株常為多重耐藥菌株，是引起多系統(tǒng)器官衰竭及死亡率增高的重要因素。長期以來，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬古霉素腸球菌（vre）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(cr-ab)、克雷伯菌屬等為我科檢出的主要病原菌，且常多重耐藥。這些細(xì)菌廣泛分布于自然界，天然耐多種抗菌藥物，已成為icu的主要感染菌種。
2.2 醫(yī)源性因素
各種先進(jìn)的監(jiān)測治療技術(shù)的應(yīng)用使侵入性傷口增多，從而成為病人易發(fā)生院內(nèi)感染的直接原因。如機(jī)械通氣、氣管切開、留置尿管、深靜脈置管、血液過濾裝置、抗菌藥物的廣泛使用等。
2.3 其他因素
醫(yī)院環(huán)境問題，如醫(yī)護(hù)人員人力不足或病室環(huán)境過于擁擠也會成為院內(nèi)感染的潛在危險(xiǎn)。
3 方法
護(hù)士的首要工作是預(yù)防控制感染的暴發(fā)流行，而不是被動的治療護(hù)理患者。治療的目標(biāo)首先是病原菌而不是污染菌或定植菌，隔離的是病原菌而不是患者，病原菌的傳播不是因?yàn)榛颊叨轻t(yī)護(hù)人員。
3.1 icu的環(huán)境管理應(yīng)類似于手術(shù)室，進(jìn)入icu應(yīng)更換專用工作服，換拖鞋。這樣既避免了將其他細(xì)菌的帶入或?qū)⒓?xì)菌帶去其他地方，也避免了因帶入的灰塵沉浮在各種儀器的表面。因icu儀器多為電子計(jì)算機(jī)控制設(shè)備，灰塵的侵入易造成儀器損害縮短其壽命。icu應(yīng)每月常規(guī)做空氣培養(yǎng)1～2 次，有專門的清掃制度并定時(shí)消毒通風(fēng)。
3.2 icu應(yīng)設(shè)有單間，專用以收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力極端低下的患者。
3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、保潔員院感知識的培訓(xùn)及手衛(wèi)生的管理。icu工作量大，危重患者多，醫(yī)護(hù)人員在檢查和護(hù)理一個(gè)患者后洗手，僅有極少數(shù)能做到，大部分都做不到，尤其在查房時(shí)，醫(yī)師常常在完成整個(gè)病房的查房工作后才洗手[2]。因?yàn)樽o(hù)士人手少，工作量大，護(hù)士常為了節(jié)省時(shí)間而忽略洗手，所以護(hù)士長應(yīng)在現(xiàn)有人力資源基礎(chǔ)上科學(xué)分配，彈性排班。對于mdro感染患者，盡量安排相對固定的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工方面，互相監(jiān)督，落實(shí)洗手措施，改善大家對洗手的依從性。
3.4 合理使用抗生素，盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用有效的抗生素。
3.5 對所有進(jìn)入icu的患者做好目標(biāo)檢測與篩查，對所有有創(chuàng)導(dǎo)管拔除時(shí)均要做細(xì)菌培養(yǎng)，便于協(xié)助病室內(nèi)流行病學(xué)的調(diào)研。
3.6 設(shè)立專科性icu，盡量減少綜合性icu病種的復(fù)雜性，或者增加icu單間病室的數(shù)量也是減少mdro感染傳播的有效方法。
4 結(jié)果
通過對mdro感染的患者管理，干預(yù)醫(yī)護(hù)人員及護(hù)工、保潔員的手衛(wèi)生的落實(shí)，加強(qiáng)消毒管理落實(shí)有效的消毒隔離措施，有效預(yù)防和控制了mdro在科內(nèi)的暴發(fā)流行，保障了患者及醫(yī)護(hù)人員的安全。
5 討論
醫(yī)院感染常通過醫(yī)護(hù)人員的手直接或間接的接觸患者和污染物品而成為醫(yī)院感染的主要傳播媒介。因此，保持手衛(wèi)生成為防止醫(yī)院感染最基本也是最重要的環(huán)節(jié)。保證醫(yī)護(hù)人員洗手效果，是保證預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。制定切實(shí)可行的防控制度，提高基本感染控制措施的執(zhí)行力，才是預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)鍵所在。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 危重患者 強(qiáng)化胰島素治療 低血糖 護(hù)理
icu危重病人由于急性應(yīng)激反應(yīng)，胰島素抵抗等作用，在即使無糖尿病史的情況下也常伴有高血糖，而嚴(yán)重的高血糖將導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故應(yīng)對危重病人進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制。強(qiáng)化胰島素治療是指靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖在正常范圍，與常規(guī)胰島素治療相比較，更加主張?jiān)缙凇?yán)格控制血糖，目標(biāo)是用外源胰島素維持全天血糖接近正常水平〔1〕。強(qiáng)化治療方法可以較好的控制血糖，減少并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和感染率〔2〕。但強(qiáng)化血糖控制可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，后者本身亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果〔3〕。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的血糖監(jiān)測、了解低血糖的危害及干預(yù)措施。為降低強(qiáng)化胰島素治療發(fā)生低血糖的發(fā)生率，我科自2008年3月至2010年3月收治的進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療的病例共180例，發(fā)生低血糖的病例為16例，現(xiàn)將其護(hù)理體會報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 本組病例男126例，女54例，年齡46～78歲；重度腦外傷11例，顱腦外科術(shù)后25例，開胸術(shù)后肺部感染61例，慢性肺疾病18例，肝硬化消化道出血10例，各種腫瘤晚期病人55例；180例患者中有糖尿病史的病例為28例，應(yīng)激性高血糖病例為152例。16例發(fā)生低血糖的患者中，重度腦外傷2例，顱腦外科術(shù)后2例，開胸術(shù)后肺部感染4例，各種腫瘤晚期病人8例。
1.2監(jiān)測方法 選用強(qiáng)生血糖儀及配套試紙動態(tài)監(jiān)測患者的床旁血糖，一般選取手指末梢取血，試紙滴血時(shí)注意一次性滴血，防止反復(fù)擠壓組織。
1.3治療方法 對連續(xù)兩次隨機(jī)血糖大于11mmol／l的病人〔4〕開始強(qiáng)化胰島素治療，以1 u/ml的胰島素加生理鹽水持續(xù)靜脈泵入，血糖控制目標(biāo)值為7.0 mmol／l～10.0，低于7.0mmol／l停止泵入，高于10.0mmol／l繼續(xù)泵入。開始強(qiáng)化胰島素治療后每1～2小時(shí)監(jiān)測血糖一次，如果血糖連續(xù)8小時(shí)穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，改為每4～6小時(shí)監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定撤去強(qiáng)化胰島素治療后繼續(xù)監(jiān)測血糖2～3天，每天兩次，至血糖完全正常。血糖2.8mmol／l-3.9mmol／l為輕度低血糖，低于2.8mmol／l為重度低血糖反應(yīng)。
1.3結(jié)果 發(fā)生低血糖的病例為16例，但均為輕度低血糖，經(jīng)過靜脈輸注葡萄糖注射液后血糖值很快（30分鐘內(nèi)）恢復(fù)正常，未給患者帶來嚴(yán)重后果。
2 icu患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素
在icu，胰島素絕對或相對過剩、攝入碳水化合物不足、危重病情使內(nèi)生葡萄糖減少而糖利用增加，這些均是患者發(fā)生低血糖的原因。嚴(yán)重的低血糖(小于2.8mmol／l)或長期低血糖將導(dǎo)致患者昏迷、大腦不可逆損傷或者發(fā)生心律失常〔3〕。在重癥患者及icu中，患者多行有創(chuàng)通氣及鎮(zhèn)靜藥物的使用或伴意識障礙，無法用言語或表情向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)低血糖癥狀，因此對于這些患者更應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。臨床表現(xiàn)與血糖下降的速度、程度及個(gè)體對低血糖的敏感性差異有關(guān)，分為兩種：①以交感神經(jīng)興奮增高為主的臨床表現(xiàn)：常出現(xiàn)在血糖下降速度較快，但程度不是太嚴(yán)重的患者。常見心悸、出冷汗、饑餓感、全身無力、手足顫抖、面色蒼白、心動過速、血壓升高等。②以腦功能障礙為主的臨床表現(xiàn)：常見于血糖下降速度緩慢，但程度較為嚴(yán)重，或年齡較大，病程長伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者。由于大腦受累部位從腦皮質(zhì)開始，依次波及間腦、中腦、橋腦、延髓。病人可先表現(xiàn)為頭昏、頭痛、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、思維和語言遲鈍；當(dāng)?shù)脱沁M(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、行為異常、動作幼稚等神經(jīng)精神等表現(xiàn)；當(dāng)嚴(yán)重的低血糖持續(xù)時(shí)間繼續(xù)延長，可出現(xiàn)神志不清、肌肉震顫、癲癇樣抽搐、偏癱及病理反射；最后出現(xiàn)深昏迷、肌張力低下、體溫下降、瞳孔光反射消失等表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。臨床上以上兩種表現(xiàn)可同時(shí)或先后存在，不易分辨〔5〕。
3 觀察及護(hù)理
3.1在應(yīng)用胰島素的同時(shí)，應(yīng)注意輸注糖和營養(yǎng)，以減少低血糖的危險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)熟悉各類低血糖反應(yīng)的不同臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)病房巡視，提高早期識別能力。特別是對意識障礙或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人應(yīng)加強(qiáng)觀察，對此類病人的突然大汗，心動過速、血壓升高等癥狀要加以警惕。
3.2嚴(yán)格掌握血糖監(jiān)測的時(shí)間與執(zhí)行規(guī)范的操作規(guī)程，不可延遲測量。注意試紙編號和血糖儀的匹配，正確采集標(biāo)本。根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整胰島素靜脈泵入的量，使血糖值平穩(wěn)的下降，警惕血糖值下降過快。當(dāng)患者出現(xiàn)疑是低血糖的癥狀時(shí)應(yīng)立即加測血糖，以及早發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生。另外血糖值與靜脈輸注糖水、藥物和腸內(nèi)外營養(yǎng)密切相關(guān)〔6〕，開始和結(jié)束這些治療時(shí)要注意血糖值的波動，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。當(dāng)患者飲食改變或者應(yīng)用影響糖代謝的藥物時(shí), 特別是飲食中斷、使用β受體阻滯劑(降低血糖) , 或皮質(zhì)類固醇、鋰鹽、硝苯地平(升高血糖) 時(shí), 必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖。
3.3當(dāng)患者血糖低于3.9mmol／l時(shí)，立即更換血糖儀復(fù)測一次，確定為低血糖后應(yīng)立即停用胰島素，予50%葡萄糖靜脈推注或10%葡萄糖靜脈滴注，30min后復(fù)測血糖，如未恢復(fù)正常可重復(fù)使用，之后每30min至1小時(shí)測量血糖，直至血糖值穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)。
3.4 使用固定血糖儀以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，定時(shí)校正血糖儀，每次更換試紙都要重新校正血糖儀。使用中注意正確的操作規(guī)范，做好血糖儀的保養(yǎng)和維護(hù)。對于血糖值太高或太低而血糖儀不顯示的情況應(yīng)立即抽靜脈血送檢驗(yàn)科復(fù)查。
4 小結(jié)
高血糖是icu危重患者的常見問題，研究表明，這種應(yīng)激性高血糖可產(chǎn)生有害的病理生理效應(yīng)，如加重原有疾病的病理性效應(yīng)，影響或延緩康復(fù)，誘發(fā)多種并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭；乃至死亡等。危重患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱，血糖持續(xù)高水平與危重病情呈正相關(guān)。因此，正確診斷和處理icu危重癥患者的高血糖，對于提高icu危重癥患者的搶救成功率甚或生存率具有重要的意義〔3〕。強(qiáng)化胰島素治療能有效的控制icu危重患者的高血糖，使血糖處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。強(qiáng)化胰島素治療方案胰島素的用量比傳統(tǒng)治療的胰島素用量要大，潛在的低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，對血糖監(jiān)測的不及時(shí)將導(dǎo)致低血糖發(fā)生，而低血糖對腦、腎等重要器官功能的損害是很嚴(yán)重的〔7〕。研究人員認(rèn)為，由于低血糖的危險(xiǎn)因素與死亡的危險(xiǎn)因素是一致的，不能排除低血糖可以抵消強(qiáng)化胰島素治療的益處〔2〕。因此如果需要實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療，需要良好的血糖監(jiān)測和護(hù)理。密集的血糖監(jiān)測可以有效地防止低血糖的發(fā)生，但同時(shí)也給危重患者增加了因檢查而帶來的痛苦。在有條件和危重病人能夠耐受的情況下，筆者推薦每2h監(jiān)測血糖1次，可以有效地減少低血糖的發(fā)生。如果患者發(fā)生低血糖，應(yīng)立即停用胰島素，并采取有效措施使患者的血糖恢復(fù)正常。
參 考 文 獻(xiàn)
〔1〕李旭，馬曉春.對危重患者強(qiáng)化胰島素治療的重新評價(jià)和認(rèn)識〔j〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（12）：757-759.
〔2〕李江，李倫，馬彬，等. 強(qiáng)化胰島素治療對重癥監(jiān)護(hù)患者病死率影響的meta分析〔j〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：349-351.
〔3〕郭亞麗，郭敏. 強(qiáng)化胰島素治療對icu患者低血糖發(fā)生的影響研究進(jìn)展〔j〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（24）：2461-2462.
〔4〕 lewis ks，kane—gill sl，bobek mb，etal．intensive insu—lin therapy for critically ill patients [j]. ann phamacoth—er，2004，38(7—8)：1243-1251．
〔5〕尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)〔m〕.人民衛(wèi)生出版社，第四版：416-417.
【關(guān)鍵詞】護(hù)理程序；新護(hù)士；培訓(xùn)
為滿足患者對醫(yī)療的需求，病房大量擴(kuò)充床位，是護(hù)士不能及時(shí)補(bǔ)充兒缺編，造成呼吸科一個(gè)年度一次分入新護(hù)士11人。為了讓新護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握常見呼吸病的護(hù)理知識和各種專科護(hù)理技術(shù)，盡快獨(dú)立工作，我們運(yùn)用護(hù)理程序工作原理對新護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)化整體培訓(xùn)，收到較好效果。
1 評估
1.1呼吸病房對護(hù)士的要求：呼吸病房的護(hù)理工作特點(diǎn)是危重癥護(hù)理多，搶救多，治療用藥發(fā)雜多樣，因此，客觀實(shí)際工作中要求護(hù)士要有熟練快捷的基礎(chǔ)和專科操作技術(shù)。如每個(gè)護(hù)士要在一小時(shí)內(nèi)完成輸液15-2人次；一小時(shí)內(nèi)完成動脈取血并作出取血分析結(jié)果15人次。另外，能熟練使用心電監(jiān)護(hù)儀、各種輸液泵、甚至呼吸機(jī)的應(yīng)用。很多專業(yè)知識是新護(hù)士在課堂和實(shí)習(xí)中前所未見的。
1.211名新護(hù)士背景：10人是在本醫(yī)院實(shí)習(xí)畢業(yè)的學(xué)生，其中只有4人在呼吸病房實(shí)習(xí)過。另一人是其它護(hù)校畢業(yè)且未在呼吸病房實(shí)習(xí)過。面對如引高的要求，11名新護(hù)士心理壓力很大，對能獨(dú)立工作無信心。
2診斷
新護(hù)士專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)缺乏及工作無信心。
3培訓(xùn)計(jì)劃：分3個(gè)階段
最終目標(biāo)：一年后11名新護(hù)士全部通過轉(zhuǎn)正考核，成為肯有良好專業(yè)素質(zhì)、熟練掌握基礎(chǔ)及專科護(hù)理技術(shù)的呼吸科合格護(hù)士。
3.1第一階段：
3.1.1目標(biāo)：新護(hù)士3個(gè)月內(nèi)掌握常用專科知識和技能，獨(dú)立值班和配合拯救。
3.1.2培訓(xùn)措施：
3.1.2.1由科內(nèi)醫(yī)風(fēng)好，專業(yè)素質(zhì)高，技術(shù)全面，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教學(xué)老師專人負(fù)責(zé)，制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。
3.1.2.2脫產(chǎn)集中3天，熟悉本科環(huán)境，了解醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀和今后本科的發(fā)展規(guī)劃及對護(hù)士的客觀要求。講解科內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理制度：禮儀培訓(xùn)包括怎樣與同事融洽關(guān)系；怎樣與同事、領(lǐng)導(dǎo)病人打招呼及儀表、著裝、行姿的規(guī)范要求。
3.1.2.3分2組為別在2個(gè)病房實(shí)際工作，由病房教學(xué)老師具體指導(dǎo)。要求將掌握的基本制度及基礎(chǔ)知識運(yùn)用到實(shí)踐中。
3.1.2.4 每周安排一次集中講課，請護(hù)士長和業(yè)務(wù)骨干結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，講授專科疾病護(hù)理知識和專科操作技術(shù)。如肺心病吸氧的護(hù)理、咳痰的護(hù)理、咳血病人的護(hù)理、哮喘病人的護(hù)理及吸痰器的使用、簡易呼吸器的應(yīng)用、文丘里面罩吸氧的應(yīng)用、心肺復(fù)蘇技術(shù)、各種輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫器的應(yīng)用等等。要求學(xué)生必須將講過的內(nèi)容及時(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中，盡快熟練掌握。
3.2第二階段：
3.2.1目標(biāo)：半年內(nèi)新護(hù)士較熟練掌握各項(xiàng)專科護(hù)理知識和技術(shù)，較熟練應(yīng)用護(hù)理程序找出病人的護(hù)理問題及采取正確的護(hù)理措施。
3.2.2培訓(xùn)措施：
3.2.2.1由病房帶教老師和業(yè)務(wù)骨干具體指導(dǎo)、糾正新護(hù)士的實(shí)際工作。
3.2.2.2科教學(xué)負(fù)責(zé)人、科護(hù)士長與各病房護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干共同對新護(hù)士的工作再評估，發(fā)現(xiàn)新問題，采取新措施，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。
3.3第三階段：
3.3.1目標(biāo)：一年后新護(hù)士熟練掌握基礎(chǔ)和專科護(hù)理技術(shù)，獨(dú)立熟練配合常規(guī)搶救，全部通過轉(zhuǎn)正考試。
3.3.2培訓(xùn)措施：組織新護(hù)士業(yè)務(wù)查房，達(dá)到從理論到實(shí)踐再到理論的提高。
4評價(jià)
4.1評價(jià)方法：理論考試，技術(shù)操作考核，征求醫(yī)生、護(hù)士、病人意見綜合評價(jià)。
4.2評價(jià)結(jié)果：
4.2.1第一階段：①預(yù)期目標(biāo)全部達(dá)到，各項(xiàng)理論、操作考試合格，醫(yī)生、護(hù)士、病人對新護(hù)士反映評價(jià)較好。②新護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度非常認(rèn)真，，工作努力，下班后、休息時(shí)甚至帶病堅(jiān)持聽課、考試。
4.2.2 第二階段：①目標(biāo)基本達(dá)到，每個(gè)人上交的護(hù)理病歷基本合格，但有遺漏的護(hù)理問題，護(hù)理措施不全。②通過考核、考查發(fā)現(xiàn)由于工作量大，理論知識不足，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，盡管非常努力但發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力不足，工作安排、配合不合理，出現(xiàn)工作忙亂現(xiàn)象。
針對這些情況，請有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士用自己多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給予了具體指導(dǎo)。
[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重多發(fā)傷；ICU；治療
[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（c）-0095-02
多發(fā)傷（Multi Pletrauma）是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命，它是急救創(chuàng)傷外科最常見的疾病之一。而嚴(yán)重多發(fā)傷則指至少有一個(gè)部位是致命傷的多發(fā)傷。多發(fā)傷是平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均很常見的一種創(chuàng)傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在戰(zhàn)爭時(shí)期發(fā)生多發(fā)傷的概率為4.8%～18.0%，特殊情況下甚至高達(dá)70%。而平時(shí)多發(fā)傷多是由爆炸、車禍、高處墜落、塌方等事故或自然災(zāi)害等原因所導(dǎo)致，而車禍?zhǔn)亲畲笠蛩刂唬急壤芨摺?yán)重多發(fā)傷的傷情都比較重且復(fù)雜，損傷集中于頭、胸、腹部等部位的多個(gè)重要臟器，雖然發(fā)生部位和組合情況各不相同，但傷情大都很嚴(yán)重，休克發(fā)生率高，低氧血癥嚴(yán)重，易發(fā)生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高。所以及時(shí)而有效的搶救工作是挽救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵。目前，隨著重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）的迅速發(fā)展，ICU監(jiān)護(hù)及治療在臨床救治過程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。為了對嚴(yán)重多發(fā)傷的患者在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中采取救治的臨床治療效果以進(jìn)行分析，探討ICU在多發(fā)傷監(jiān)護(hù)及治療上的作用，現(xiàn)選擇該院2008年12月―2012年12月救治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者134例，其中在ICU采取監(jiān)護(hù)和治療112例，將情況報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據(jù)損傷嚴(yán)重度評分（Injury SeveritySeore，ISS），ISS>16分，屬于嚴(yán)重多發(fā)傷。選擇該院急診收治并入院監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重多發(fā)傷患者134例，其中男108例，女26例，男女比例4.15∶1。年齡16～69歲，平均（34.6±14.3）歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷：46例，墜落傷25例，工礦事故傷21例（ 砸傷11 例，擠壓傷10例） ，刀（砍）傷9例，摔傷19例，其他傷14例 （機(jī)器絞榨、群毆及爆炸等傷）。創(chuàng)傷部位：頭頸部傷為主68例，多發(fā)性骨折24例，胸、腹部傷為主42例。損傷部位2處43例，3處26例，4處35例，5處及以上30例，合并休克38例。
1.2 救治方法
1.2.1 急救措施 應(yīng)立即評估患者傷情，確定分類，以搶救生命為首要目標(biāo)，采取急救措施，對心跳驟停者立即予以有效的心臟按壓，必要時(shí)實(shí)施電除顫。對合并有開放性傷口者，應(yīng)迅速止血，骨折處采用充分固定方式，有手術(shù)適應(yīng)癥的應(yīng)采用急診手術(shù)治療。在整個(gè)過程中需密切關(guān)注和檢測病情發(fā)展，充分預(yù)見突況，同時(shí)做好患者及家屬心理護(hù)理或疏導(dǎo)。對暫無手術(shù)指征的嚴(yán)重患者送人ICU進(jìn)行下一步的搶救治療。
1.2.2 ICU監(jiān)護(hù)及治療 進(jìn)入ICU的患者首先對于有大量體液損失的患者應(yīng)補(bǔ)充液體，進(jìn)行積極容量復(fù)蘇；然后立即進(jìn)行心電、呼吸、脈搏、氧飽和度及無創(chuàng)血壓監(jiān)測及必要的常規(guī)檢測及分析，注意保持呼吸道暢通；需要進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療的積極安排實(shí)施手術(shù)。
1.3 數(shù)據(jù)記錄
記錄進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)及治療患者與未采取ICU監(jiān)護(hù)及治療患者的死亡、致殘人數(shù)，計(jì)算死亡率與致殘率，并進(jìn)行對比分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 ICU監(jiān)測中出現(xiàn)的問題情況
通過分析，ICU監(jiān)護(hù)和治療組中發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS） 13例，全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS） 23例，應(yīng)激性潰瘍伴出血17例；對應(yīng)的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%。
2.2 ICU監(jiān)護(hù)及治療效果對比
通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)及治療后（ICU組）發(fā)生死亡率為10.7%，致殘率為18.8%；而未采取ICU監(jiān)護(hù)及治療（非ICU組）的死亡率為27.3%，致殘率為31.8%。
3 討論
對多發(fā)傷的定義目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但對下列情況的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者存在即可確定為多發(fā)傷：頭顱傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆等多處骨折、軟組織傷。但是，對生命不構(gòu)成嚴(yán)重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等情況一般來說并不屬于多發(fā)傷范疇。多發(fā)傷的主要特點(diǎn)是傷情變化快，會導(dǎo)致生理紊亂的出現(xiàn)，在超急性期常常伴有大出血、休克等情況，非常危險(xiǎn)。多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一般有以下幾個(gè)方面：①傷情變化快，死亡率高。多發(fā)傷會嚴(yán)重影響機(jī)體生理功能，易出現(xiàn)病情的突然惡化，從而增加了死亡率，死亡原因以嚴(yán)重的顱腦外傷和胸部損傷為主。②傷情嚴(yán)重，休克率高。由于傷情嚴(yán)重，傷處多，且面積大，易出血多等，很容易引起休克。③傷情復(fù)雜，容易漏診。多發(fā)傷的傷情復(fù)雜，數(shù)量多，多數(shù)傷員不能述說傷情等原因?qū)е侣┰\概率加大。④傷情復(fù)雜導(dǎo)致處理矛盾。多處損傷往往導(dǎo)致手術(shù)次序上存在矛盾，若無經(jīng)驗(yàn)很容易弄錯(cuò)先后順序從而錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。⑤抵抗力低，感染率高。多發(fā)傷員處于應(yīng)激狀況時(shí)易激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能，特別是細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增高。且傷口多是開放性的，更容易感染。由于傷情重、變化快，如不及時(shí)得到正確全面的診斷和處理，易嚴(yán)重威脅到患者的生命。
嚴(yán)重多發(fā)傷在ICU監(jiān)護(hù)及治療中也會不斷產(chǎn)生新的問題和矛盾。嚴(yán)重多發(fā)傷由于致傷因子可同時(shí)或先后作用于人體多個(gè)部位、不同系統(tǒng)、多個(gè)器官，易出現(xiàn)SIRS情況，嚴(yán)重休克還可發(fā)展為MODS乃至死亡。除SIRS與MODS，常見的內(nèi)臟并發(fā)癥還有應(yīng)激性潰瘍伴出血。該研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS） 13例，全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS） 23例，應(yīng)激性潰瘍伴出血17例；對應(yīng)的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%。可見一旦發(fā)生上述情況，其治愈情況不容樂觀，所以早期的干預(yù)治療更是至關(guān)重要的。因此，在ICU應(yīng)加強(qiáng)與創(chuàng)傷外科醫(yī)生的協(xié)作，更重要的是維護(hù)重要臟器功能， 減少內(nèi)臟并發(fā)癥等的發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)該防治傷后繼發(fā)感染。嚴(yán)重多發(fā)傷傷后繼發(fā)性感染不但加重病情，而且也是致殘、致死的主要原因。
ICU監(jiān)護(hù)和治療對嚴(yán)重多發(fā)傷的治療能起到十分重要的作用，因?yàn)樵贗CU可以爭取到最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，更重要的是能夠幫助病人度過術(shù)后危險(xiǎn)期，并能夠通過監(jiān)測而及早發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥。這比在普通病房要有很大優(yōu)勢，能夠提高傷員的治愈率，降低死亡率和致殘率。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)及治療后（ICU組）發(fā)生死亡率為10.7%，致殘率為18.8%；而未采取ICU監(jiān)護(hù)及治療（非ICU組）的死亡率為27.3%，致殘率為31.8%。在ICU監(jiān)護(hù)及治療的患者的死亡率和致殘率均低于未進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)及治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見ICU監(jiān)護(hù)及治療對嚴(yán)重多發(fā)傷的治療及預(yù)后都產(chǎn)生重要作用，可以有效提高傷員的救治效果，從而產(chǎn)生滿意結(jié)果。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 楊維澤. 嚴(yán)重多發(fā)傷患者搶救手術(shù)的評估與護(hù)理[J]. 急救護(hù)理，2012（9）：70-71.
[2] 齊志偉，于學(xué)中.多發(fā)傷的治療進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（3）：208-210.
[3] Pate1 R V，Delong W Jr，Vresilovie E J.Evaluation and treatment of spinal injuries in the patientwith polytrauma[J].Clin Orthop Relat ReS，2004（429）：348-349.
[4] 劉向東. 嚴(yán)重多發(fā)傷在ICU的診治體會[J].臨床合理用藥，2011，11（4B）：108-109.
[5] 吳文友，鄭捍東.重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的ICU 監(jiān)護(hù)及治療[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5（30）：429-430.
關(guān)鍵詞 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)集束化治療 重癥監(jiān)護(hù)病房
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣時(shí)并發(fā)的醫(yī)院獲得性肺炎，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者最常見的院內(nèi)感染，占ICU所有醫(yī)院獲得性肺炎的85%左右[1]。VAP可延長患者住院時(shí)間、增加病死率，增加醫(yī)療費(fèi)用，其高發(fā)病率、治療困難、病死率亦居高不下，因此，加強(qiáng)預(yù)防是控制該病流行、降低病死率的最重要措施。近年來，集束化治療正成為預(yù)防VAP的研究方向，本文通過對比“集束化”治療措施與傳統(tǒng)治療措施，來評價(jià)其在預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用。
資料與方法
2010年6月～2012年8月收治機(jī)械通氣患者102例。分組：集束化治療組54例2011年9月1日～2012年8月31日實(shí)施呼吸機(jī)集束化治療患者。傳統(tǒng)治療組48例實(shí)施呼吸機(jī)集束化治療前2010年6月1日～2011年8月31日有創(chuàng)機(jī)械通氣。所有患者均經(jīng)口氣管插管，兩組性別、年齡、所患疾病、APACHEⅡ評分、合并癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。
治療方法：集束化組給予“集束化”治療措施，包括：①半臥位，床頭抬高≥30°：應(yīng)用床頭量角器標(biāo)定床頭抬高角度。②減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，同時(shí)每日喚醒并進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)：根據(jù)病情盡量減少鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者每日上午停止泵入所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗(yàn)進(jìn)行脫機(jī)評價(jià)[2]。評價(jià)患者脫機(jī)指數(shù)，達(dá)到脫機(jī)條件者脫離呼吸機(jī)。③預(yù)防消化性潰瘍：預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、消化道黏膜保護(hù)劑以防止消化性潰瘍的發(fā)生。④預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成：無抗凝禁忌證者給予皮下注射低分子肝素預(yù)防DVT形成，存在禁忌證者采用下肢按摩方式預(yù)防下肢DVT。兩組其他措施相同。
監(jiān)測指標(biāo)：生命體征（體溫、心率、血壓、脈搏）及血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測；血常規(guī)，C-反應(yīng)蛋白，降鈣素原（PCT），電解質(zhì)，胸部X線檢查，下呼吸道病原學(xué)檢測。同時(shí)記錄兩組VAP發(fā)病率、28天病死率、氣管插管天數(shù)、住ICU天數(shù)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（X±S）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P
結(jié) 果
兩組VAP發(fā)病率、28天病死率、插管天數(shù)、入住ICU天數(shù)比較：102例研究對象中，臨床診斷為VAP的患者24例，其中集束化組8例（14.8%），對照組16例（33.3%），集束化組VAP發(fā)病率顯著低于對照組（P=0.028），集束化組28天病死率9.6%，對照組28天病死率25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。集束化組插管天數(shù)顯著少于對照組（P=0.028）。集束化組入住ICU時(shí)間顯著少于對照組（P=0.001）。見表2。
討 論
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣時(shí)并發(fā)的醫(yī)院獲得性肺炎，是建立人工氣道（氣管插管/切開）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后，或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，X線檢查可見肺部浸潤性暗影，伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多，痰量或顏色的改變或分離出病原體。VAP是ICU常見的感染，一旦發(fā)生，會延長患者的住院時(shí)間，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了治療難度[4]。集束化治療是將一種針對某種疾病的治療方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療套餐，是在指南框架下將有效的治療措施逐步實(shí)施的過程，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使患者在住院期間得到最好的處置[5，6]。近年來，研究顯示呼吸機(jī)Bundle的有效實(shí)施可顯著降低VAP發(fā)生率[7]。本研究嚴(yán)格實(shí)施IHI“呼吸機(jī)干預(yù)體系”創(chuàng)議的5項(xiàng)簡單措施：床頭抬高>30°，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，同時(shí)每天喚醒并進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，預(yù)防消化道潰瘍和深靜脈血栓形成，與傳統(tǒng)治療方法比較VAP發(fā)生率、病死率、氣管插管天數(shù)、住ICU天數(shù)。
機(jī)械通氣患者通常留有鼻飼管，這打破了正常的上消化道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致容易出現(xiàn)反流進(jìn)而增加反流物進(jìn)入氣道的機(jī)會，有研究發(fā)現(xiàn)VAP病原菌與消化道病原菌具有較強(qiáng)的同源性。仰臥位易出現(xiàn)吸入性肺炎，仰臥位患者誤吸的發(fā)生率和仰臥時(shí)間直接正相關(guān)，半臥位是預(yù)防VAP的相對經(jīng)濟(jì)有效、簡單安全的措施。本院采取床頭抬高>30°半坐臥位，同時(shí)在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，使用輸液泵勻速輸入，未發(fā)現(xiàn)明顯反流情況，進(jìn)而減少了VAP的發(fā)生。有研究VAP的發(fā)生與患者意識障礙有關(guān)[8]。ICU的患者常常被給予鎮(zhèn)靜以減輕患者的痛苦以及減少煩躁等副作用，但鎮(zhèn)靜也減低了患者的吞咽及咳嗽反射，易發(fā)生誤吸，從而引起肺部感染，故本研究盡量減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用并每天喚醒保持一定清醒期。機(jī)械通氣時(shí)間是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有資料顯示，機(jī)械通氣每增加1天，VAP的發(fā)生率增加1%.避免不必要的延長機(jī)械通氣是非常必要的，每天評價(jià)脫機(jī)時(shí)機(jī)可有效預(yù)防不必要的機(jī)械通氣，進(jìn)而縮短插管天數(shù)、減少VAP發(fā)生。目前，對于預(yù)防消化道潰瘍藥物應(yīng)用是否影響VAP的發(fā)生尚無定論，甚至是矛盾的，同樣單獨(dú)預(yù)防深靜脈血栓也并不能降低VAP的發(fā)病率，但預(yù)防消化道潰瘍及出血和預(yù)防深靜脈血栓形成可給予機(jī)械通氣患者更好的照護(hù)和其并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述，本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較集束化治療與傳統(tǒng)治療對VAP預(yù)后觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化治療能夠降低重癥監(jiān)護(hù)病房VAP的發(fā)生率，降低病死率，縮短插管時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
1 Rotstein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults[J].Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19（1）：19-53.
2 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.
3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.
4 Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia： a systematic review[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.
5 Blamoun J，Alfakir M，ReHa ME，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：172-175.
6 Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associate pneumonia[J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5）：243-248.
關(guān)鍵詞：急性心肌梗死 急救 護(hù)理
急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈血流完全中斷或急劇減少，到致所支配的心肌持久的缺血而發(fā)生急性壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變[1]。是心臟猝死的主要原因之一。積極搶救治療，合理有效的護(hù)理是救治成功關(guān)鍵所在。筆者有意隨機(jī)抽取我科2011年2月-2021年12月42例急性心肌梗死患者的臨床資料，并對其急救過程中的相關(guān)護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行回顧性分析。主要探討AMI急救措施和護(hù)理要點(diǎn)，為后續(xù)該患者的急救護(hù)理提供更好的臨床經(jīng)驗(yàn)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組42例患者，男33例，女9例，年齡為48-78歲之間，平均為63.21歲。疾病發(fā)生至就診時(shí)間平均為16.25h，患者主訴多為突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩臂或其他處放射，疼痛為持續(xù)性加重，含硝酸甘油片不能緩解。也可伴有頻繁惡心、嘔吐、腸脹氣、呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，客觀臨床體征可有發(fā)熱、心動過速、心率失常，暈厥等。也有部分老年患者疼痛不明顯，或?yàn)樯细共刻弁矗Ｕ`診為急腹癥。或者無明顯的疼痛癥狀，病人一發(fā)病即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①典型的胸前區(qū)疼痛持續(xù)≥30min； ②心電圖動態(tài)改變：ST段的抬高或病理性Q波的出現(xiàn)或T波的倒置；③心肌壞死血清標(biāo)記物（CK-MB）水平升高達(dá)正常高限2倍以上， 3項(xiàng)中符合任何2項(xiàng)即確診為AMI[1，2]。
1.3 護(hù)理
1.3.1 患者確診后立即安置ICU病室，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，打開靜脈通道，護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的生命體征，及時(shí)捕獲信息，作詳實(shí)記錄，對一些異常情況有較為敏銳的判斷能力，并與臨床醫(yī)師保持信息對稱。做到對異常情況早發(fā)現(xiàn)早治療，以提高搶救的成功率。
1.3.2藥物治療觀察與護(hù)理。心前區(qū)疼痛是AMI最主要的臨床表現(xiàn)，疼痛可加劇患者的焦慮情緒，甚至，誘發(fā)心肌耗氧量增加、梗死范圍擴(kuò)大、心律失常、休克等。因此，在明確診斷后要積極采取止痛治療，并要求患者注意休息。溶栓藥物使用最常見的并發(fā)癥是出血，因此，護(hù)理人員要密切觀察心電監(jiān)護(hù)、患者皮膚黏膜的變化，有無出血、嘔血、便血等，如有應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。
1.3.3 吸氧治療。吸氧治療是AMI治療的重要措施，有效的吸氧能迅速提高血液的含氧量，對改善心肌缺氧和（或）縮小心肌梗死的面積有積極的意義。急性期患者可采用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量（ 4-6L/min）吸氧3～5d，待病情穩(wěn)定后，給予低流量（3- 4L/min）吸氧1-2d。急性左心衰竭患者給予20%-30%乙醇濕化吸氧治療，可消散肺泡上泡沫，促進(jìn)氧氣與肺泡壁的有效接觸，改善肺部氣體交換功能[3]。在吸氧過程中要密切觀察患者的臨床表現(xiàn)、嘴唇及指趾端色澤是否改善。
1.3.4 心理護(hù)理，急性心肌梗死患者的恐懼、緊張心理是誘發(fā)猝死的重要誘因。特別是文化程度高、對急性心肌梗死的概念是懂非懂的患者，當(dāng)進(jìn)入ICU后，各種管道及設(shè)備的使用，給患者心理蒙受更大的壓力。甚至不敢休息，擔(dān)心眼睛閉上不能睜開。我們護(hù)理人員立即介入向患者詳細(xì)講解急性心肌梗死的有關(guān)知識，注意事項(xiàng)，正確的認(rèn)識疾病，讓患者積極配合治療。并給予患者更多的關(guān)心和安慰，鼓勵(lì)患者積極與疾病抗?fàn)帯Ｍ瑫r(shí)，也要求家屬積極配合，不能在患者面前表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)心的情緒。
1.3.5 飲食護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，AMI患者初期應(yīng)禁止飲食1-2d，然后，視患者的臨床表現(xiàn)，可適當(dāng)給予少量清談半流質(zhì)飲食，并觀察其反應(yīng)，如無異常可逐漸增加，但不宜過飽[4]。出院后，要根據(jù)患者的年齡、文化程度交待其注意事項(xiàng)及服藥指導(dǎo)。如年齡大應(yīng)向其監(jiān)護(hù)人交待清楚，同時(shí)要監(jiān)督其生活習(xí)慣，忠告患者要盡量戒掉不良習(xí)慣。注意休息，減少疲勞，看開一切物是人非，以一顆平常心積極面對生活。
2 結(jié)果
經(jīng)過及時(shí)治療與精心護(hù)理，41例患者痊愈出院，1例患者因合并其它并發(fā)癥，治療無效死亡，治愈率為97.62%。
3 討論
本組患者有1例因年齡較大，臨床癥狀不典型，同時(shí)，該患者在入院3h后并發(fā)腦卒中，經(jīng)搶救無效死亡。其余患者均經(jīng)過及時(shí)的搶救，住院20-40d不等，痊愈出院。我們認(rèn)為該患者急救與護(hù)理主要要注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。①醫(yī)護(hù)協(xié)作，護(hù)理人員從接到患者入院通知、安置到ICU，就必須密切觀察患者的臨床表現(xiàn)及客觀的心電監(jiān)護(hù)設(shè)備的相關(guān)數(shù)據(jù)，并能正確判斷患者病情的發(fā)展趨勢，及時(shí)與醫(yī)師取得信息對稱。②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，護(hù)理人員必須按照護(hù)理常規(guī)要求，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范。③對患者的心理護(hù)理，心理護(hù)理的成功與否能直接決定患者的病情走勢，有些患者入院是病情并不十分嚴(yán)重，但進(jìn)入ICU后，面對各種醫(yī)療設(shè)備，及要求無陪護(hù)理，給患者的心理造成極大的恐懼。這時(shí)候，我們護(hù)理人員必須及時(shí)與患者溝通、安慰，告知患者緊張能誘發(fā)或加重病情的發(fā)展，無陪護(hù)理是為了減少患者院內(nèi)感染的概率，護(hù)理人員會密切觀察您的病情動態(tài)。④出院指導(dǎo)，許多老年患者記性力下降，或一些不良生活習(xí)慣難以改變。在出院時(shí)，我們護(hù)理人員一定要對患者及其家屬采取一定深度的健康教育和生活指導(dǎo)，并與我們醫(yī)護(hù)人員保持密切聯(lián)系。為患者出院后生活質(zhì)量提供有力的后勤保障。
參考文獻(xiàn)
1、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分學(xué)會。急性心肌梗死診斷和治療指南[J]，中華心血管病雜志， 2001，29（12）： 710-725。
2、楊杰，付素珍。急性心肌梗塞并發(fā)心律失常22例護(hù)理體會[J]，齊魯護(hù)理雜志，2008， 14（1）：58。
