時(shí)間：2022-02-15 07:16:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)診治，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
絕大多數(shù)正常小兒約在3歲后逐漸在睡眠時(shí)能控制排尿。如果超過5周歲，寶寶仍然不能在睡眠中自己控制排尿，經(jīng)常遺尿，應(yīng)該視為病態(tài)。中醫(yī)稱本病為“遺溺”，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為遺尿癥（enuresis），來源于希臘語enourein，意為排尿。5歲以上寶寶（除外器質(zhì)性病變）夜間仍不能從睡眠中醒來控制排尿，而發(fā)生無意識(shí)排尿的行為，即可確立診斷。患兒遺尿少則數(shù)夜一次，多則一夜數(shù)次，具有睡眠深沉、不易喚醒的特點(diǎn)。大部分患兒隨年齡增長、體質(zhì)增強(qiáng)，遺尿現(xiàn)象會(huì)自行消失，也有部分患兒直至成年方能痊愈，極少數(shù)可終生不愈，嚴(yán)重影響了身心健康，使人缺乏自信，造成融入社會(huì)困難，也增加了家長的精神與生活負(fù)擔(dān)。
有調(diào)查研究顯示，5歲寶寶遺尿發(fā)病率約為15～20%，7歲時(shí)降為10%，然后每年以15%的比例自然消退，約有1～2%的患兒癥狀將會(huì)一直持續(xù)到成年，男孩比女孩多見。一般認(rèn)為，遺尿癥的發(fā)病與遺傳、睡眠覺醒障礙、抗利尿激素分泌異常、膀胱功能障礙以及心理等諸方面影響因素有關(guān)。目前通常采用的分類方法將遺尿癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性、單純性和復(fù)雜性幾種，臨床最常見的類型為原發(fā)性單純性遺尿癥。而繼發(fā)性遺尿癥多存在器質(zhì)性的原發(fā)病因，比如：泌尿系統(tǒng)感染、糖尿病、尿崩癥、尿道畸形、神經(jīng)性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暫停等，解除病因后癥狀即可消失。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，排尿是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，是受大腦排尿中樞控制的反射性活動(dòng)，反射中樞位于骶脊髓。當(dāng)尿液在膀胱中存儲(chǔ)達(dá)到一定容量時(shí)，膀胱內(nèi)壓力升高，隨即在大腦產(chǎn)生尿意反應(yīng)，此感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)到脊髓，反射中樞便傳出運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，引起逼尿肌收縮，外括約肌及會(huì)陰肌松弛，尿液被排出膀胱，此過程稱之為反射性排尿。人在2～3周歲之后大腦發(fā)育逐漸成熟，排尿中樞已開始發(fā)揮作用，既能在一定程度內(nèi)控制尿意和抑制反射性排尿，又能在產(chǎn)生尿意時(shí)，有意識(shí)地松弛外括約肌與會(huì)陰肌，同時(shí)釋放對(duì)下級(jí)反射弧的制約，促使膀胱收縮，主動(dòng)引導(dǎo)排尿（稱隨意排尿）。因此，先天性大腦發(fā)育不全、后天因素所引起的大腦功能紊亂、脊髓反射弧消失以及泌尿系統(tǒng)及其周圍組織慢性病灶刺激，都可導(dǎo)致遺尿的發(fā)生。
西醫(yī)治療遺尿癥，以調(diào)整小兒的神經(jīng)功能為主，常用藥物主要有以下幾類：抗利尿激素；抑制逼尿肌收縮的藥物，包括抗膽堿能藥和平滑肌松弛劑；三環(huán)抗抑郁藥；中樞神經(jīng)興奮藥；增加尿道阻力的藥物，如：麻黃堿。相對(duì)來說，西藥治療遺尿有服藥時(shí)間長、復(fù)發(fā)率高、毒副作用大、缺乏滿意效果等弱點(diǎn)，而中醫(yī)中藥治療小兒遺尿癥歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，治法多樣，在臨床上發(fā)揮出很大的優(yōu)勢(shì)。
中醫(yī)看待寶寶遺尿原因
從中醫(yī)角度來看，小兒之所以會(huì)遺尿，主要問題在于腎與膀胱，病因即所謂“腎氣不足，下元虛冷”。膀胱是儲(chǔ)存津液的地方，小便的貯留和排泄是膀胱的功能，腎“管理”水，與膀胱互為表里，膀胱的功能有賴于腎的調(diào)節(jié)。寶寶如果先天不足，不能溫養(yǎng)膀胱，則膀胱的功能就會(huì)失調(diào)，不能制約水道，發(fā)展成遺尿。《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?宣明五氣篇》中說：“膀胱不利為癃，不約為溺”；《諸病源候論?遺尿候》中說：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”；《諸病源候論?小兒雜病諸候》中說：“膀胱為津液之府，既冷氣衰弱，不能約水，故遺尿也”；《幼幼集成?小便不利證治》也說：“睡中自出者，謂之尿床，此皆腎與膀胱虛寒也”。
其次，在中醫(yī)臟腑理論中，肺、脾、腎三臟與人體的水液代謝有著密切關(guān)系。脾是水液上輸下達(dá)的樞機(jī)，水濕的運(yùn)化有賴于脾氣的推動(dòng)和蒸散；肺有通調(diào)水道、下輸膀胱的功能，后天不足引起的脾肺氣虛就造成不能約束水道，導(dǎo)致遺尿。
另外，肝對(duì)遺尿也有影響。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢人體上下之氣機(jī)，如果寶寶情緒受到影響，加之肝臟有一些生理病理特點(diǎn)，就可以導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，下迫膀胱，而致睡中遺尿。
中醫(yī)治療遺尿原則
中醫(yī)認(rèn)為腎陽不足是本病發(fā)生的根本，膀胱氣化不利為本病的病機(jī)關(guān)鍵，因此治療時(shí)應(yīng)側(cè)重于溫補(bǔ)腎陽，溫化膀胱，固澀小便。同時(shí)針對(duì)本病的不同病因，在治療上兼顧及肺、脾、腎三臟之間的關(guān)系，不可偏執(zhí)：脾肺氣虛者健脾補(bǔ)氣；肝膽郁熱者瀉肝清熱。
內(nèi)治法
對(duì)于寶寶遺尿的治療，明代醫(yī)家張介賓在其專著《景岳全書?遺溺》中說：“蓋水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者，必須治氣，治腎者，必須治肺”、“脾肺氣虛，不能約束水道，而病為不禁者，此其咎在中上二焦，宜補(bǔ)中益氣湯、理中湯、溫胃飲、歸脾湯或四味回陽飲之類，加固澀等劑主之。”
中藥湯劑宜選用補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、理中湯等補(bǔ)益劑合用縮泉丸等固澀劑。常用的益氣健脾溫陽類藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、烏藥、金毛狗脊、補(bǔ)骨脂、肉桂、巴戟天等；固澀酸斂類藥物有生龍骨、生牡蠣、桑螵蛸、益智仁、金櫻子、覆盆子、酸棗仁等。補(bǔ)益肝腎的山茱萸、菟絲子、五味子等。
目前治療遺尿癥的市售中成藥主要有兩種，一是針對(duì)肺脾氣虛型的健脾止遺片，二是腎氣不足型的夜尿?qū)幫琛Ｏ鄬?duì)于中藥湯劑，中成藥力量較弱，針對(duì)性不強(qiáng)，但服用方便，適合癥狀較輕患兒。
其他療法
1.針灸治療一般選穴為：三陰交、足三里、太溪、腎俞、膀耽俞、中極、遺尿點(diǎn)（小手指近指端指縫中點(diǎn)），用1寸～1.5寸毫針，針用補(bǔ)法。也可以在針刺的同時(shí)行溫灸治療，主要選取三陰交，以艾柱隔老姜灸，每次灸3壯，7天一個(gè)療程，療程結(jié)束后休息1天，再進(jìn)行第二個(gè)療程。
2.耳針治療選穴：耳敏感點(diǎn)、腎、膀胱、尿道區(qū)、皮質(zhì)下。用0.4厘米× 0.4厘米橡皮膏將生王不留行籽壓于相應(yīng)耳穴，每5天1次，左右耳交替，囑患兒家長按壓或監(jiān)督患兒按壓，每日3次，每次2～3分鐘，以耳廓充血、發(fā)熱為度。10天為一個(gè)療程。
[關(guān)鍵詞] 糖尿病前期；中醫(yī)診治；臨床療效
[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）06（b）-0191-02
糖尿病在中醫(yī)上屬于消渴范疇，是臨床中以三多一少為特征的慢性疾病。消渴這一疾病名稱最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，在《金匱要略》中東漢名醫(yī)張仲景主要將消渴類型分為3種：上消為渴而多飲，中消為消谷善饑，下消為口渴、小便如膏。
1 有關(guān)術(shù)語
1.1 糖尿病前期
糖尿病前期在臨床中主要是指因血糖調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)樘钦{(diào)節(jié)受損，血糖指標(biāo)增高但還沒有達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，分為空腹血糖受損、糖耐量受損，兩種癥狀可單獨(dú)或同時(shí)產(chǎn)生，在中醫(yī)中，糖尿病前期屬于“脾癉”范疇[1]。
1.2 脾癉
脾癉是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一個(gè)重要概念，其主要病理機(jī)制是中滿內(nèi)熱[2]。《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)患者肥胖引起脾癉，進(jìn)而產(chǎn)生消渴的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中患者肥胖引起代謝綜合征，進(jìn)而產(chǎn)生心腦血管疾病具有比較類似的發(fā)病過程，因此，代謝綜合征在中醫(yī)中屬“脾癉”范疇。
2 糖尿病的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)
在中醫(yī)中可引起糖尿病的因素主要有不節(jié)制飲食、體質(zhì)虛弱等因素。在病理機(jī)制上主要有燥熱陰虛的特征，在本質(zhì)上是陰虛，表現(xiàn)出燥熱，兩方面存在互為因果的作用。過于燥熱的患者就是陰虛更嚴(yán)重，過于陰虛患者就是燥熱更嚴(yán)重。肺、胃及腎等器官都是消渴的病變部位，而比較嚴(yán)重的就是腎臟病變。若患者陰虛肺燥，缺乏滋潤的津液，就會(huì)產(chǎn)生舌燥口干、多飲口渴的癥狀表現(xiàn)；如果患者具有熾盛的胃熱，就會(huì)產(chǎn)生過盛的腐熟水谷能力，進(jìn)而產(chǎn)生易餓多餐的癥狀表現(xiàn)；如果患者精虧腎虛，則對(duì)小便不能進(jìn)行有效約束，將增多排尿次數(shù)、尿液渾濁類似于脂膏的癥狀表現(xiàn)；如果患者同時(shí)存在胃熱、肺燥及腎虛的因素，將產(chǎn)生三多一少的癥狀表現(xiàn)[3]。糖尿病患者通常具有較長的病程，患者病情不易治愈，最后都會(huì)由于氣陰兩傷而產(chǎn)生很多并發(fā)癥。諸如患者陰傷肺燥就產(chǎn)生肺結(jié)核等合并癥，如患者虧耗腎陰，肝臟養(yǎng)分不夠，可產(chǎn)生耳聾、白內(nèi)障等并發(fā)癥，如患者內(nèi)熾燥熱，病毒積累到一定程度，可產(chǎn)生瘡疽等合并癥，如患者燥熱陰虛，易產(chǎn)生痰液對(duì)經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生阻礙作用，可產(chǎn)生偏癱中風(fēng)或冠心病等合并癥等。
3 糖尿病前期的診斷
3.1 臨床癥狀表現(xiàn)
在臨床癥狀表現(xiàn)上，糖尿病前期患者通常不具有典型的臨床癥狀，具有身體肥胖，增高的腰臀圍及體質(zhì)指數(shù)比較明顯，旺盛的食欲，患者雖體質(zhì)健壯但不具有較強(qiáng)的耐力等表現(xiàn)，大部分患者都是由于在檢查其它疾病或常規(guī)體檢過程中被發(fā)現(xiàn)的。在體征方面，很多糖尿病前期患者都具有肥胖或超重表現(xiàn)，但不具有其它明顯的體征[4]。
3.2 理化指標(biāo)檢查
糖尿病前期患者都應(yīng)實(shí)施口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。
3.2.1 空腹血糖受損 患者空腹靜脈血漿葡萄糖指標(biāo)在5.6～7 mmol/L之間，負(fù)荷后2 h靜脈血漿血糖指標(biāo)低于7.8 mmol/L可被診斷為空腹血糖受損。
3.2.2 糖尿量受損 患者負(fù)荷后2 h靜脈血漿血糖指標(biāo)在7.8～11.1 mmol/L之間，空腹靜脈血漿血糖指標(biāo)低于7.0 mmol/L可被診斷為糖尿量受損。
4 臨床治療措施
4.1 基礎(chǔ)干預(yù)措施
對(duì)糖尿病患者主要采取有效的生活干預(yù)措施。對(duì)膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，主要食用清淡飲食，盡量少食用煎烤烹炸、高脂肪及膨化類食物和碳酸類飲料。多食用粗糧及綠色蔬菜，適當(dāng)參與體育鍛煉，使心情保持愉悅。
4.2 辨證論治方法
糖尿病前期關(guān)鍵在于早期預(yù)防，有效避免病情發(fā)展為糖尿病。其中大部分肥胖或超重患者都具有痰液渾濁癥狀，體型中等或較瘦患者都具有陰虛表現(xiàn)。痰液渾濁患者主要采取將痰液轉(zhuǎn)清的治療方法，痰阻氣滯患者主要采取化痰理氣的治療方法，痰濕脾虛患者主要采取化痰健脾的治療方法，氣滯陰虛患者主要采取理氣養(yǎng)陰的治療方法。痰阻氣滯患者具有肥胖體質(zhì)、便秘、腹部脹悶、口苦心煩、舌苔白膩淺紅等癥狀表現(xiàn)。可采用化痰理氣的治療方法，中醫(yī)藥方為越鞠丸、蒼術(shù)、川芎、半夏、陳皮、香附、梔子、佩蘭、神曲，口苦、舌苔黃患者并輔以全瓜蔞及黃連，脘腹嚴(yán)重脹悶患者可添加枳實(shí)。痰濕脾虛患者具有肥胖體質(zhì)、腹部明顯增大，或表現(xiàn)出乏力倦怠、口淡無味、舌質(zhì)存在細(xì)微齒痕、舌苔白等癥狀。可采用化痰健脾的治療方法，中醫(yī)藥方為六君子湯、白術(shù)、甘草、黨參、半夏、陳皮、佩蘭、茯苓、荷葉，乏力倦怠患者并輔以黃芪，食欲不振患者添加三仙，口黏膩患者添加白蔻仁及薏苡仁。氣滯陰虛患者具有中等或偏瘦體型，或表現(xiàn)出口渴口干、尤其在夜間更加嚴(yán)重，失眠盜汗、兩肋脹痛、舌苔薄白偏紅等癥狀表現(xiàn)。可采用理氣養(yǎng)陰的治療方法，中醫(yī)藥方為二至丸、四逆散、柴胡、墨旱蓮、枳實(shí)、白芍、女貞子、甘草。兩肋脹痛患者并輔以橘葉、青皮，口渴口干患者添加石斛、生地[5]。
【關(guān)鍵詞】 骨折 治療 六結(jié)合
內(nèi)外表里結(jié)合
骨傷科原名正體科，說明早有正體觀點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)整體，五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、氣血經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)血脈、皮肉筋骨都有著密切的聯(lián)系。骨骼由臟腑化生(腎主骨，腎生精;精生骨髓)，賴氣血濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)貫?zāi)堋Ｖw某處發(fā)生骨折，雖一處有病，失其常度，可影響到全身。除局部癥狀外，出現(xiàn)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等功能失調(diào)。正所謂“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)。營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址ǘ磺笾}理。審識(shí)虛實(shí)，以施補(bǔ)瀉哉!”當(dāng)今仍遵循此一觀點(diǎn)。整體觀作為基本觀點(diǎn)貫穿于病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防等全過程的始終，以四診八綱辨證診治為基礎(chǔ)，在調(diào)整機(jī)體的生理機(jī)能，消除骨折后的病理反映，以達(dá)到治愈為目的。用藥是以“調(diào)整氣血”占主導(dǎo)地位，特別治“血”，早在《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利”。后代醫(yī)家，從“血”著手，提出“內(nèi)治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接”。注意到內(nèi)在因素的主導(dǎo)作用。局部與整體密切聯(lián)系，內(nèi)治與外治的綜合效果，也必須用中醫(yī)結(jié)合的方法，用其共同之處，應(yīng)取長補(bǔ)短。取得對(duì)位優(yōu)良，愈合快、療程短、后遺癥少、功能復(fù)好的結(jié)果。
接骨與理筋結(jié)合
骨骼是人體活動(dòng)有機(jī)體的重要組成部分，是人體的支架。它以關(guān)節(jié)為樞紐，依靠“筋”的收縮而負(fù)重和產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，對(duì)于人體的外形、生和長、運(yùn)動(dòng)、物質(zhì)代謝、血液制造、維持內(nèi)臟功能、保護(hù)內(nèi)部器官等勻起著重要作用。如骨折、脫位就失去應(yīng)有功能、樞紐失靈，并往往伴有不同程度的皮膚筋肉、經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑等方面的損傷。所以，在認(rèn)識(shí)和處理骨折的過程中，必須樹立“整體觀點(diǎn)”。正確運(yùn)用望、聞、問、切、量比等方法診斷和治療。復(fù)位者應(yīng)爭取解剖和接近解剖學(xué)對(duì)位，或者功能對(duì)位，正確體會(huì)“知其體相，識(shí)其部位，一旦臨癥，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心傳，法從手出。或拽之離而復(fù)合，或推之就而復(fù)位，或正其斜，或完期閥”。方稱手法也，以整骨八法為基本宗旨，達(dá)到較為理想的對(duì)位。固定才能發(fā)揮更好的作用，血運(yùn)也能及早恢復(fù)，促進(jìn)腫脹消退，組織修復(fù)加快，骨折愈合良好，支架作用穩(wěn)固，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。
局部與整體結(jié)合
《內(nèi)經(jīng)》總結(jié)出治療的豐富經(jīng)驗(yàn)，“治病必求于本，急則治標(biāo)，緩則治本，或標(biāo)本并顧”等。《素問·繆刺論》載：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥”，是急則治標(biāo)的例子。外傷局部，是創(chuàng)傷骨折的重要作用，并非決定因素。“外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因是通過內(nèi)因而作用”。骨折是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果，應(yīng)克服單純“外因論”。內(nèi)因從機(jī)體內(nèi)在因素分析，有些骨折與年齡有密切關(guān)系，如兒童與青少年的骨骺分離、青枝骨折、骨膜下骨折，老年人股骨頸骨折與粗隆間骨折，病理骨折外力則是誘因。骨折的發(fā)生，是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。因而，局部與全身治療都很重要。
中西醫(yī)結(jié)合
“整復(fù)”是治療骨折的重要一步。中西醫(yī)結(jié)合整復(fù)骨折的方法，是以現(xiàn)代解剖學(xué)為基礎(chǔ)，正確地認(rèn)識(shí)肢體的生理病理規(guī)律，并吸收中西醫(yī)原有經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)每個(gè)不同部位類型的骨折，總結(jié)出一套新的正復(fù)方法。它解決了西醫(yī)或中醫(yī)某些骨折不能解決的正復(fù)問題，并超過了西醫(yī)或傳統(tǒng)中醫(yī)現(xiàn)有的技術(shù)水平。①滿意的對(duì)位。②合理牢靠的固定。③及時(shí)恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｓ绕涫情_放型復(fù)合性骨折，更需中西醫(yī)結(jié)合。西醫(yī)清創(chuàng)縫合、輸血、抗菌素等，可以抗感染，控制和防止內(nèi)外出血影響骨折愈合。臨床應(yīng)用補(bǔ)益之劑中藥，還可防止百病乘虛而入，導(dǎo)致并發(fā)癥，更可促進(jìn)骨痂形成。
醫(yī)患配合
帕金森病屬中醫(yī)“顫證”范疇,病機(jī)特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí),以虛為主。虛指氣血陰陽虧虛,實(shí)則風(fēng)、火、痰、瘀為患,病變臟腑以肝、脾、腎為重點(diǎn),以肝為主。中老年人隨著年齡增長,肝脾腎漸虛,諸臟虛損則精血不足,筋脈失其濡養(yǎng),導(dǎo)致震顫,此為發(fā)病之本。風(fēng)、火、痰、瘀既可能是臟腑虛損的病理產(chǎn)物,又可能與外感或起居失常有關(guān),為發(fā)病之標(biāo)。中醫(yī)對(duì)本病的治療積累了較多的經(jīng)驗(yàn),療效比較滿意且副作用小。本病1個(gè)療程為3個(gè)月,一般1~2個(gè)療程即可好轉(zhuǎn)或痊愈。
1.陰虛生風(fēng)
主癥:筋脈拘急,肢體震顫,情緒激動(dòng)時(shí)加劇,書寫困難,動(dòng)作徐緩,表情淡漠呆板,言語艱澀,頭暈耳鳴,煩躁失眠,或頭痛,或盜汗,尿頻便秘,口干咽燥,舌紅少苔,脈弦細(xì)而數(shù)。
治法:滋陰柔肝,熄風(fēng)定顫。
方藥:大定風(fēng)珠《溫病條辨》加減:龜甲(先煎)、鱉甲(先煎)、生牡蠣(先煎)、白芍、生地黃各30克,鉤藤、丹參各15克,麥冬、僵蠶、赤芍各10克,全蝎5克,水煎服,每日1劑。
加減:大便燥結(jié)加女貞子、決明子;胃脘痞脹加佛手、大腹皮;五心煩熱、舌紅、脈細(xì)數(shù)虛熱甚,加黃柏、牡丹皮;便秘加大黃。
2.血虛生風(fēng)
主癥:肢體震顫,肌肉強(qiáng)直,筋脈拘緊,行走不穩(wěn)或頭搖日久;書寫困難,動(dòng)作徐緩,四肢無力,面色無華,頭暈眼花,心悸氣少,舌體胖邊有齒痕,舌質(zhì)淡,苔薄,脈細(xì)無力或沉細(xì)。
治法:益氣養(yǎng)血,熄風(fēng)定顫。
方藥:定振丸《臨癥備要》加減:熟地黃、生地黃各30克,白芍、當(dāng)歸各12克,天麻10克,鉤藤、黃芪各15克,全蝎、伸筋草各5克,白術(shù)、僵蠶、木瓜各10克,水煎服,每日1劑。
加減:失眠多夢(mèng),加酸棗仁、夜交藤、龍骨和牡蠣;大便燥結(jié)加肉蓯蓉和火麻仁。
3.血瘀動(dòng)風(fēng)
主癥:表情呆板,面色晦黯,肌肉強(qiáng)直,頭搖或肢體震顫日久,震顫幅度較大,動(dòng)作減少,屈伸不利,步態(tài)慌張,頭時(shí)刺痛或智力減退或精神障礙,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,苔薄,脈細(xì)澀。
治法:活血化瘀,熄風(fēng)定顫。
方藥:通竅活血湯《醫(yī)林改錯(cuò)》加減:桃仁、赤芍、川芎、僵蠶、地龍、鉤藤各10克,紅花6克,麝香0.1克,全蝎5克,葛根30克,水煎服,每日1劑。
加減:頭昏頭痛者,加天麻,以熄風(fēng)平肝;失眠多夢(mèng)者,加酸棗仁、夜交藤、龍骨、牡蠣;下肢無力者,加桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;若言語不利者,加郁金、石菖蒲寧神開竅。
4.痰熱動(dòng)風(fēng)
主癥:神呆懶動(dòng),形體稍胖,肌肉強(qiáng)直,肢體震顫,動(dòng)作緩慢,胸脘痞悶,頭暈頭昏,體倦乏力,咳痰色黃,小便短赤,大便秘結(jié),舌淡紅苔黃膩,脈弦滑而數(shù)。
治法:清熱化痰,熄風(fēng)定顫。
方藥:黃連溫膽湯(《千金方》)加減:半夏10克,茯苓15克,陳皮6克,生甘草5克,黃連、枳實(shí)、竹茹各10克,珍珠母30克(先煎),生牡蠣30克(先煎),天麻12克,鉤藤15克(后下),水煎服,每日1劑。
加減:肝陽亢盛者,加石決明以清肝潛陽;大便秘結(jié)者,加瓜蔞仁、火麻仁潤腸通便;熱盛風(fēng)動(dòng)者,加羚羊角平肝熄風(fēng)。
5.陰陽兩虛
主癥:肢體震顫,頭搖日久,項(xiàng)背僵直,肢體拘攣,表情呆板,言語艱澀,失眠健忘,形寒肢冷,汗出體倦,腰酸腿痛,陽痿遺精,溲少便溏,舌質(zhì)淡紅或淡黯,舌苔薄白,脈沉細(xì)。
治法:溫補(bǔ)腎陽。
方藥:腎氣丸(《金匱要略》)加減:熟地黃24克,懷山藥、茯苓、牡丹皮、山茱萸、澤瀉、鉤藤、天麻各15克,桂枝6克,制附子9克(先煎),水煎服,每日1劑。
加減:若尿多清長,可加補(bǔ)骨脂及益智仁以溫固下元。
6.營衛(wèi)不和
主癥:四肢震顫攣縮,手不持物,足難步履,伴有惡寒發(fā)熱、頭痛,自汗畏風(fēng),周身酸困,項(xiàng)背拘急,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮緩。
治法:調(diào)和營衛(wèi),濡潤經(jīng)脈。
方藥:桂枝加葛根湯(《傷寒論》)加減:桂枝、甘草、生姜、姜黃各6克,白芍12克,葛根20克,獨(dú)活10克,水煎服,每日1劑。
加減:若表虛自汗不止者加黃芪和防風(fēng);若表證除而震顫不止者加全蝎、蜈蚣和天麻熄風(fēng)定驚。
7.風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)
主癥:頭搖肢顫,不能自主,眩暈頭脹,面紅易怒,睡有鼾聲,口干舌燥,漸見舌紅,苔薄黃,脈弦緊。
治法:養(yǎng)陰清熱,平肝熄風(fēng)。
關(guān)鍵詞：內(nèi)科疑難病；中醫(yī)診治
1 疑難病概念 中醫(yī)古籍中有怪病、疑難雜證、難治之證、不治之證等記載[1]，筆者認(rèn)為應(yīng)把“疑”和“難”分開來理解，所謂“疑”是指疾病的診斷、辨證疑惑不清，或莫衷一是，或類此而彼，致使對(duì)寒熱虛實(shí)難辨，臟腑經(jīng)絡(luò)不明，使辨證難見真諦。所謂“難”，是指疾病治療難度大，不易把握，難獲療效，甚或病入膏肓，藥物無力逆轉(zhuǎn)[2]。
2疑難病的臨床特征 1多為罕奇、紛雜臨床表現(xiàn)。2較難分辨證型。3病因病機(jī)均錯(cuò)綜復(fù)雜。4臨床治療預(yù)后不佳，甚至無效。
3 內(nèi)科辨證辨病能力的培養(yǎng)
3．1 病因辨別 在各種疑難病病因的辨別中，進(jìn)行個(gè)性化總結(jié)和探索均是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，除做到多病有共同的病理因素之外，還需研究多項(xiàng)疾病有多種病因?qū)е隆Ｐ璞孀C入微，將思路拓寬。
3．2 疾病辯別 疑難病多為復(fù)雜的癥狀，往往證候表里不一，疾病均有一定的假象存在，真假難辨是絕大部分疑難病治療效果不佳的原因，或真假誤辨導(dǎo)致。故臨床需對(duì)陽盛格陰、陰盛格陽、致虛有盛候、大實(shí)有贏狀等情況，對(duì)各臟腑間與臟腑主病主證相關(guān)性進(jìn)行密切注意，對(duì)病癥在病狀、證候、舌脈不一致時(shí)，需掌握從舌脈加以審辨的方法。對(duì)真假進(jìn)行辨別的同時(shí)，還需對(duì)一些西藥引起的假象進(jìn)行辨別。
3．3 病變位置辨別分析 五臟六腑多為疑難病的病位所在，與臨床施辨相結(jié)合來定位，在對(duì)疑難病進(jìn)行處理的過程中，診斷、治療方案不是一層不變的，而是依據(jù)病情的發(fā)展來定位。
3．4 微觀辨證分析 疑難病中部分采取宏觀的辨證思維進(jìn)行施治，臨床效果多不佳，需輔助微觀的檢查，對(duì)病因進(jìn)行明確診斷，依據(jù)檢查結(jié)果對(duì)組方進(jìn)行重新調(diào)整，才可獲得理想效果。
3．5 中醫(yī)思維的擴(kuò)展 1注意辨病過程中各優(yōu)勢(shì)的互補(bǔ)：通常從宏觀整體方面進(jìn)行辨證，局部病理考慮不全，存在針對(duì)性不強(qiáng)，缺乏細(xì)密性的缺陷。臨床將辨病、辨證深化結(jié)合，利于對(duì)疑難病的診治。2拓展知識(shí)面：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與長期、大量的臨床實(shí)踐相關(guān)，對(duì)疾病的規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，并提升知識(shí)面的掌握程度。
3．6 治療疑難病的思路和方法 對(duì)疑難病病情進(jìn)行區(qū)別，可融匯新知，中西醫(yī)結(jié)合，以提高臨床效果。并吸取現(xiàn)代科學(xué)研究成果，或另研究治療疾病的新方案，或多種方案聯(lián)合應(yīng)用，先解決主要矛盾，重視醫(yī)德的培養(yǎng)，達(dá)到對(duì)中醫(yī)理論靈活變通應(yīng)用的目的。
4 小結(jié)
目前，在醫(yī)療科技水平不斷提高的情況下，中醫(yī)藥獲得了較大的進(jìn)展，取得了另人欣慰的成績，但中醫(yī)內(nèi)科臨床治療中還需要加強(qiáng)新的理論創(chuàng)新，針對(duì)方法學(xué)描述少、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)密，臨床診治評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)落后，樣本可重復(fù)性差的問題，制定相關(guān)措施，高質(zhì)量的從辨證辨病到治療的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)研究力度，以提高臨床治愈率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
【加味滑珀四物湯】
組成用法：蒲公英15～30克，銀花10～20克，滑石（布包）、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地各10克，琥珀（調(diào)服）、車前草、牛膝各6克。水煎服，每日1劑，分3次服。
功用藥理：方中滑石味甘性寒，利尿滲濕清熱，為治“濕熱淋之常用藥”；琥珀味甘性平，鎮(zhèn)靜安神，利尿通淋，活血祛瘀；車前草味苦性寒，清熱利尿；蒲公英味苦，甘寒，與白茅根共有清熱利尿之功；牛膝引血下行；四物湯補(bǔ)血調(diào)血，血行氣運(yùn)。全方共奏清熱利濕、調(diào)血通淋之功。對(duì)尿血者，牛膝有引血下行之功，使用時(shí)應(yīng)慎重。
【柴岑八正散】
組成用法：柴胡、炒黃芩、枳殼（或枳實(shí)）、虎杖各10～15克，車前子5克，蓄、炒山梔子、滑石各10克，生甘草4克。每日1劑，早晚服用，連服10～15天。
功用藥理：方中柴胡、黃芩、虎杖、車前子、蓄、山梔子、滑石清熱利水通淋，枳殼行氣止痛。方中用藥單一，清熱利濕力強(qiáng)，為清利下焦?jié)駸彷^好的方劑。
【加減五味消毒飲】
組成用法：金銀花、野、黃柏、石韋各10克，蒲公英、魚腥草各20克，紫花地丁15克，甘草3克。水煎服，每日1劑，急者（體溫超過39℃者）日服2劑，7天為1個(gè)療程。每隔3天復(fù)查尿常規(guī)及血常規(guī)1次。
功用藥理：本方用五味消毒飲之主藥及魚腥草等清熱解毒；黃柏苦寒清下焦?jié)駸幔皇f清熱利水通淋；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒，利水通淋之功。臨床治療急性泌尿系統(tǒng)感染療效甚佳。
【清淋解毒湯】
組成用法：生地、淡竹葉、黑梔子、車前子各10克，石韋15克，金錢草、白花蛇舌草各30克，甘草3克。每日1劑，水煎2次，合并煎液，分早晚服。服藥過程中定期檢測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、中段尿培養(yǎng)。
功用藥理：本方諸藥均系味苦、微寒之品。生地養(yǎng)陰清熱涼血；佐淡竹葉清心降火，通利小便；黑梔子能清三焦之火，黑色入血分以涼血止血；車前子甘寒滑利，通利小便，清泄?jié)駸幔恢赜媒疱X草、石韋以增強(qiáng)諸藥利水通淋瀉濁；白花蛇舌草清熱解毒；甘草解毒和中。諸藥相伍，通利而不傷陰，瀉火而無苦寒伐胃之弊，共奏養(yǎng)陰清熱、涼血止血、通淋利尿之功。臨床療效甚佳。
【清淋利濕湯】
組成用法：金銀花、蒲公英、蓄各30克，滑石16克，車前子（包煎）、瞿麥各15克，香附、丹參各12克，山梔子10克，黃柏9克。水煎服，輕者每日1劑，重者2劑。
功用藥理：方中車前子、蓄、瞿麥、滑石通淋利尿；山梔子、黃柏清利膀胱之濕熱；金銀花、蒲公英解毒而散熱；香附行氣開郁；丹參活血化瘀；共使?jié)駸岬贸陆顾劳ɡ装Y消除。
作者手記
【關(guān)鍵詞】中醫(yī) 辨證要點(diǎn) 偏頭痛
偏頭風(fēng)之病名見于《儒門事親·目疾頭風(fēng)出血最急說》。亦名偏頭痛，見《名醫(yī)類案·首風(fēng)》。《丹溪心法》曰：“偏頭痛者，頭半邊痛者是也。”
偏頭風(fēng)指因風(fēng)火痰涎或風(fēng)寒入侵，或惱怒緊張，或肝陽上擾，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，陰陽失調(diào)，氣血逆亂于頭部而成。以反復(fù)發(fā)作、或左或右、來去突然的劇烈頭痛為主要表現(xiàn)的痛病類疾病。
本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說的血管神經(jīng)性頭痛和偏頭痛。
[診斷]
1.本病多發(fā)于青春期；以女性多見。起病突然，反復(fù)發(fā)作，每在疲勞、失眠、月經(jīng)期、情緒激動(dòng)、天氣變化等情況下誘發(fā)。每次發(fā)作的性質(zhì)和過程相似。
2.臨床上頭痛呈發(fā)作性，多偏于一側(cè)。偶可兩側(cè)，以額顳為主，每日或數(shù)周一次，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至數(shù)日。頭痛劇烈，呈搏動(dòng)痛、脹痛、錐鉆樣痛、裂開樣痛等。發(fā)作前可有眼前閃光、羞明、視物模糊、眼脹、煩躁等先兆。發(fā)作時(shí)可伴惡心嘔吐，畏光怕響聲，出汗，面色蒼白或潮紅，心率加快或變慢等癥狀。發(fā)作后及間歇期基本同正常人，但可有頭暈，乏力，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，記憶減退，思維不能集中及腹脹腹瀉等癥。
3.血壓正常，頭部CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
[鑒別診斷]
1.厥頭痛：亦以頭痛為主，不呈搏動(dòng)性，一般無先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭劇痛，血壓顯著升高。
2.神勞：為經(jīng)常性頭痛，多不呈發(fā)作性，常伴頭暈失眠、神疲、健忘等癥。
3.面風(fēng)痛：多見于中年以后，無先兆癥狀，疾病在面部較明顯，常伴面肌痙攣，且有顏面部“扳機(jī)點(diǎn)”，若觸及時(shí)則可誘發(fā)面風(fēng)病發(fā)作。
[辨證要點(diǎn)]
本病的辨證，重在辨清外感與內(nèi)傷，若起居不慎，坐臥當(dāng)風(fēng)，感受風(fēng)寒或風(fēng)火之邪，侵襲頭側(cè)經(jīng)脈，清陽之氣受阻，氣血因之凝滯，阻滯脈道而發(fā)病者為外感頭痛，臨床大多痛勢(shì)較劇，多表現(xiàn)為灼痛、脹痛、重痛，痛無休止。內(nèi)傷頭痛常有精神緊張，情志憂郁，肝氣郁結(jié)，日久化火傷陰，陰傷則陽亢，氣血逆亂于頭側(cè)經(jīng)絡(luò)而發(fā)病者，臨床以掣痛、脹痛、陣發(fā)性劇痛為辨證關(guān)鍵；內(nèi)傷頭痛亦有因瘀痰阻于頭側(cè)經(jīng)絡(luò)不通而痛者，臨床以痛處固定不移，痛如錐刺為辨證要點(diǎn)。由于偏頭風(fēng)之頭痛多偏于頭之一側(cè)，又多與膽經(jīng)有關(guān)，治療上應(yīng)加以注意。
[治療]
(一)現(xiàn)代治療
1.一般治療。注意休息。對(duì)于本病發(fā)作輕者，及早給予退熱鎮(zhèn)痛劑，如阿司匹林等；有惡心嘔吐者，給予止吐劑；適當(dāng)給予少量鎮(zhèn)靜劑可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。
2.預(yù)防性用藥。對(duì)于本病發(fā)作較頻繁者，應(yīng)預(yù)防性給藥，以減少發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)作的程度。具體藥物如三環(huán)類的苯噻啶；β受體阻滯劑類的心得安；鈣離子通道阻滯劑類的心痛定、尼莫地平、西比林；前列腺素抑制劑類的阿司匹林等等，種類較多，可根據(jù)具體病情加以選用。
(二)辨證治療
1.風(fēng)寒犯頭證
證候：時(shí)發(fā)頭痛，惡風(fēng)寒，無汗，口不渴，面白，苔薄白，脈浮緊。
治法：祛風(fēng)通絡(luò)、散寒止痛。
方藥：川芎茶調(diào)散加減。川芎10克，羌活10克，防風(fēng)10克，蔓荊子10克，藁本10克，細(xì)辛3克，白芷10克，薄荷8克，茶葉6克，生甘草3克。
加減：兼見頭重身困、胸悶納呆者，加藿香、蒼術(shù)、厚樸；惡心嘔吐者，加半夏、陳皮、生姜；無汗全身疼痛者，加麻黃、桂枝。
備選方劑：敗毒散。具有發(fā)汗解表，疏風(fēng)止痛作用。
2.風(fēng)熱犯頭證
證候：頭痛，甚則如劈，發(fā)熱惡風(fēng)，口渴，面赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法：辛涼解表、清熱止痛。
方藥：芎芷石膏湯加減。川芎10克，白芷10克，石膏15克，荊芥10克，薄荷8克，牡丹皮10克，黃芩8克，連翹10克，10克，苦丁茶10克，生甘草5克。
加減：發(fā)熱明顯者，加柴胡、青蒿。大便秘結(jié)者，加生大黃。
備選方劑：銀翹散。具有疏風(fēng)清熱，清利頭目作用。
3.痰濁阻絡(luò)證
證候：頭痛頭重，眩暈，胸悶惡心，咯痰，形體肥胖，苔白膩，脈弦滑。
治法：祛痰化濁。
方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏12克，白術(shù)12克，天麻10克，茯苓12克，陳皮10克，川芎10克，蔓荊子10克，枳殼10克，厚樸10克，僵蠶10克，白芷10克，炙甘草3克。
加減：頭痛甚者，加全蝎、細(xì)辛。咳嗽吐痰多者，加制南星、白附子。脘痞納呆者，加神曲、炒麥芽。
備選方劑：芎辛六君子湯。具有健脾化痰，通絡(luò)止痛作用。
4.瘀血阻絡(luò)證
證候：頭痛時(shí)作，痛如錐刺，痛有定處，寐差多夢(mèng)，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。
治法：化瘀止痛。
方藥：通竅活血湯加減。當(dāng)歸12克，川芎12克，桃仁10克，紅花10克，降香10克，地龍10克，丹參15克，制乳香10克，全蝎3克，郁金10克，炙甘草5克。
加減：頭痛劇烈者，加玄胡索15克，細(xì)辛6克。寐差多夢(mèng)者，加夜交藤、酸棗仁。頭痛連及項(xiàng)背者，加防風(fēng)、羌活。
備選方劑：血府逐瘀湯。具有理氣行滯，活血化瘀作用。
5.肝火上擾證
證候：頭痛眩暈，面紅目赤，口干口苦，急躁易怒，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清肝瀉火。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。柴胡10克，龍膽草10克，黃芩10克，生梔子10克，牡丹皮10克，赤芍10克，生地黃12克，當(dāng)歸10克，陳皮10克，白10克，連翹10克，生甘草3克。
加減：大便干結(jié)者，加生大黃、郁李仁；目赤目痛者，加苦丁茶、青葙子。
備選方劑：當(dāng)歸龍薈丸。具有清熱平肝瀉火作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]項(xiàng)楊.偏頭痛中醫(yī)藥治療近況.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，13（4）:104.
[2]張樹彪，王景閣.偏頭痛的中西醫(yī)治療進(jìn)展.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25（1）:55.
作者：彭娟 張朝暉 單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院
1糖癰的定義和中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
癰是一種發(fā)生于皮肉之間的急性化膿性疾患。多為金黃色葡萄球菌所引起的多個(gè)相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。好發(fā)于皮膚韌厚的頸、背、臀和大腿部，目前癰常見于糖尿病病人，我們簡稱為“糖癰”。癰的感染先從一個(gè)毛囊底部開始，沿深部阻力較小的脂肪組織柱蔓延至皮下、深筋膜，再沿深筋膜向四周擴(kuò)散，累及鄰近的許多脂肪組織柱，然后向上傳入毛囊群而形成多個(gè)膿頭。
糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)消渴病范疇。主要由于素體陰虛、五臟柔弱，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過度所致。本病常并發(fā)癰疽，臨床上合并癰的病例并不少見。其病機(jī)主要是燥熱內(nèi)盛，營陰耗竭，內(nèi)結(jié)郁熱，壅毒成膿，發(fā)為癰疽。正如《諸病源候論•消渴病諸候》云：“津液竭，則經(jīng)脈澀；經(jīng)脈澀，則營衛(wèi)不行；營衛(wèi)不行，則由熱氣留滯，故成癰疽。”
2糖癰的中醫(yī)外科治療
糖癰的中醫(yī)外科治療，仍遵循腫瘍期、膿瘍期、潰瘍期三期論治。腫瘍期，局部紅、腫、熱、痛明顯，當(dāng)位置較深時(shí)，感染嚴(yán)重或者伴有糖尿病等導(dǎo)致感染不容易控制的情況下，可以出現(xiàn)全身反應(yīng)，如高熱、不思飲食、徹夜難眠、大便干結(jié)甚至神志模糊。急則治標(biāo)，治以清熱解毒、化瘀散結(jié)，令其消散。此時(shí)，膿腫尚未形成，取義“無形之邪令其消散”，可選用金黃散茶調(diào)或醋調(diào)外敷。
膿瘍期，局部紅、腫、熱、痛，腫塊有波動(dòng)感或者膿頭自破，若全身反應(yīng)嚴(yán)重，可在腫瘍穿刺判定是否成膿，不需要等待波動(dòng)感形成。膿腫形成，必須及時(shí)切開排膿，使邪有出路，我們?cè)谂R床中繼承和運(yùn)用李競(jìng)教授提出的“洞式排膿”法，圓形外口，即使皮下組織腫脹，也能保證外口引流通暢，切口小，損傷小，減少組織感染的機(jī)會(huì)，又利于以后愈合，反之，線形切口大，當(dāng)皮下組織腫脹時(shí)，切口幾乎閉合，為引流通常填放凡士林紗條，無異于打開口放個(gè)塞子，達(dá)不到引流目的。方法：電針25mV于膿腫最高點(diǎn)當(dāng)頭點(diǎn)破，深度出膿則止，直徑約為0.5～1cm，待膿液自動(dòng)流出，干棉球蘸干、吸附分泌物，外敷金黃膏箍圍消腫。
潰瘍期，膿成破潰以后進(jìn)入潰瘍期，針對(duì)傷口不易愈合，都是因?yàn)閭?ldquo;留邪”，邪不去，正不安。適時(shí)清創(chuàng)，化腐生肌，令感染的肌腱筋膜組織脫落，則潰瘍愈合指日可待。方法：①機(jī)械清創(chuàng)：針對(duì)水腫肉芽，游離的壞死組織；②酶清創(chuàng)：針對(duì)皮膚、皮下組織等各類壞死組織選用糜蛋白酶、菠蘿蛋白酶、致新丹；③藥膏化腐生肌：在以上基礎(chǔ)上合用中藥生肌之品，如：生肌玉紅膏、橡皮生肌膏等，事半功倍。
3糖癰的中醫(yī)外治體會(huì)
本病屬中醫(yī)消渴并發(fā)癰疽，為瘍科重證，治療當(dāng)扶正祛邪，內(nèi)外合治。外治精當(dāng)與否，常可決定疾病的轉(zhuǎn)歸。①診斷：據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者病程中約有30%發(fā)生皮膚損害，其中癤、癰的發(fā)病率最高。然而更值得重視的是，約有60%～80%的患者不知道自己患有糖尿病，中醫(yī)外科臨床中若遇此類患者，應(yīng)該常規(guī)詢問病史，或者檢查血糖值。②合理應(yīng)用抗生素：在腫瘍期合并有全身反應(yīng)，可以選用抗生素，一旦膿成，抗生素替代不了外科切開引流，此時(shí)過用寒涼，冰伏毒熱，則必不能透膿，多致毒氣內(nèi)攻，適得其反。③注重外治，縮短病程：腫瘍期外敷箍圍，防毒擴(kuò)散；膿瘍期切開引流，防毒內(nèi)陷，《外科醫(yī)鏡》中記述有：“……以火針當(dāng)頭刺破，升丹捻引流，十?dāng)?shù)日收功。”我國著名瘡瘍專家李競(jìng)教授受其啟發(fā)提出“洞式排膿”法，具有切口小、引流通暢、愈合時(shí)間短、外形美觀的優(yōu)點(diǎn)；潰瘍期使用化腐生肌收口之品，均能減輕病痛，縮短療程。④調(diào)養(yǎng)防護(hù)：隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升，臨床上要積極防治糖尿病皮膚感染的發(fā)生，就要求患者平素多留意自身的健康狀況，定期檢查血糖，飲食清淡少油膩，皮膚日常清潔，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科診治疑難病辨病方法
1引言
中醫(yī)臨床研究包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及民族醫(yī)藥學(xué)的臨床科學(xué)研究。具體研究內(nèi)容以應(yīng)用研究為主，兼顧應(yīng)用基礎(chǔ)研究。近50年來，特別是黨的以后，隨著我國社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，中醫(yī)藥事業(yè)取得顯著成就，中醫(yī)臨床研究也得到了長足發(fā)展。但是還是有部分疑難病目前醫(yī)學(xué)還沒有辦法醫(yī)治的。本文研究討論疑難病的中醫(yī)診治方法。
2疑難病的特征
“疑難病是指在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的某一時(shí)期內(nèi)，學(xué)術(shù)界所公認(rèn)的，具有診斷辨證難、臨床治療難等特點(diǎn)的臨床各科疾病的總稱。”疑難病具有以下特征：（1）臨床表現(xiàn)繁多紛雜、罕奇；（2）病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜；（3）證型難分難辨；（4）臨床治療效果不佳，預(yù)后不良，或無效。形成臨床“疑難病”的原因與下列因素有關(guān)：（1）臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)的覆蓋面；（2）疾病表現(xiàn)的個(gè)體化及其特殊性；（3）特殊的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查；（4）雄厚的基礎(chǔ)知識(shí)和嫻熟的操作基本功。但其主要原因是部分臨床醫(yī)師責(zé)任性不強(qiáng)、不注重臨床診斷思維的培養(yǎng)、不善于總結(jié)工作中的得失、忽略病史采集和全面仔細(xì)體格檢查的重要性、盲目依賴或過分相信輔助檢查結(jié)果及過早選定專業(yè)致使知識(shí)面過窄等。要提高疑難病的診治水平，首先要提高辯證辨病水平，在辯證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，拓寬治療思路與方法。
3增強(qiáng)辨證辨病的能力
3.1辨病因
對(duì)每種疑難病病因的個(gè)性探索總結(jié)非常重要，不僅做到多病共因，也要追求百病百因，并將兩者有機(jī)的結(jié)合起來，不要完全滿足于“三因”學(xué)說。不要表面所見，臨床細(xì)究病因；拓寬思路，辨證入微；如路志正曾遇某患者心前區(qū)痛14年，歷治無效，細(xì)察其中之微乃有“小腹脹滿尿次必多，腹寬心痛也隨之緩”，抓住小便一癥，辨為腎陽衰微，水氣逆上凌心，阻痹胸陽，用真武湯，2劑猶罩影之效。蒲輔周曾在某醫(yī)院會(huì)診一女孩，15歲，高燒，關(guān)節(jié)痛，已半年余，3次住院，用多種抗生素、激素、也服了一些中藥，一直未效。蒲老細(xì)問得知，初春淋雨，衣服濕透，而后起病，結(jié)合關(guān)節(jié)痛、白帶、經(jīng)閉、苔白膩。求知病因?yàn)楹疂裼糸]潛伏，有化熱外透之勢(shì)，故從寒濕論治，通利宣痹除濕而愈。
3.2辨病性
疑難病的證候往往表里不一，癥狀雜亂，許多病都有種種假象。許多疑難病療效不佳就是由于真假難辨，或真假誤辨所致。故臨床要特別注意鑒別陰盛格陽，陽盛格陰，大實(shí)有羸象，至虛有盛候等情況，還要注意臟腑主病主證與各臟腑間的相互關(guān)系。對(duì)一些證候、病狀、舌脈不一致的病證，要善于從舌脈方面認(rèn)真加以審辨；辨別真假，還要注意識(shí)別某些西藥引起的假象如服用雌激素可致舌質(zhì)紅，服用某些抗生素可致舌苔增厚出現(xiàn)黃褐苔、黑毛苔等。隨著應(yīng)用西藥的情況日見增多，對(duì)于識(shí)別因某些西藥所致的舌象，唯有以辨證為依據(jù)才能提高療效。
3.3辨病位
任何病都?xì)w屬五臟六腑，然而疑難病的病位，又應(yīng)結(jié)合臨床思辯來定位。在疑難病的治療中，沒有一個(gè)診斷、一套治療方案，始終不變，而是隨著疾病發(fā)展而定位。比如肝硬化腹水，病位在肝，但當(dāng)出現(xiàn)腹水，那就應(yīng)看到肝硬化波及脾腎的因果關(guān)系，此時(shí)則當(dāng)重在調(diào)理脾腎。換言之，肝硬化在通常的條件下，則以疏肝軟堅(jiān)散結(jié)為治，而在腹水突出的情況治療又應(yīng)側(cè)重脾之運(yùn)化，腎之疏泄功能有所改善，再議治肝。
3.4延長“四診”，微觀辯證
有些疑難病證用宏觀辨證施治，得不到滿意的療效，應(yīng)借助微觀檢查，以探明病因，重新審視組方，才能取得良好的效果。究其原因是這類疾病一部分淺表病情已表現(xiàn)，另一部分深層病情尚未出現(xiàn)，后者多有實(shí)質(zhì)性病理變化，處于主導(dǎo)地位，不治后者，前者無法解決，宏觀辨證無效。
3.5中醫(yī)，增加新說，開拓思路
3.5.1參合辨病，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
辨證是從宏觀整體人手，對(duì)于局部病理往往考慮不夠，有失之于過疏、針對(duì)性不強(qiáng)的缺陷；辨病則多著眼于局部微觀改變，其針對(duì)性雖強(qiáng)但常有短于過偏、忽略整體的不足。辨證結(jié)合辨病，辨病使辨證進(jìn)一步深化，則更有利于疑難病的診斷和治療。許多表現(xiàn)不循常理的疾病，只有精于辨病，才能正確、完善地辨證。
3.5.2拓寬知識(shí)廣度
例：眩暈一癥，既往多從肝陽上亢、痰濕中阻、氣血不足、肝腎虧虛等方面辨證，而頸椎病導(dǎo)致的椎動(dòng)脈痙攣或狹窄、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全所致的“頸性眩暈”，若以傳統(tǒng)方法辨證雖不悖醫(yī)理，但由于針對(duì)性欠強(qiáng)，以此引導(dǎo)治療，效果可能不甚理想，至少療程較長；結(jié)合辨病，則此病有瘀血阻絡(luò)、脈絡(luò)失暢、腦失奉養(yǎng)的病機(jī)存在，治療重點(diǎn)參入活血化瘀之法，并結(jié)合傳統(tǒng)的全身辨證，對(duì)解除腦供血不全的療效較為迅捷。又如激素的副反應(yīng)：單純依據(jù)傳統(tǒng)辨證方法，以其多有形豐體胖、面赤烘熱、多食善饑、汗多毛密而辨為肝火或肝陽亢旺，以瀉火為主治療，加重病情，貽害無窮。參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)及中西醫(yī)結(jié)合研究最新成果，則能很好地認(rèn)識(shí)這個(gè)辨證問題。長期應(yīng)用較大劑量皮質(zhì)激素，導(dǎo)致對(duì)機(jī)體自身垂體腎上腺皮質(zhì)軸的嚴(yán)重抑制，當(dāng)撤除外源性皮質(zhì)激素時(shí)，因患者自身腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重萎縮不能產(chǎn)生足夠的內(nèi)源性皮質(zhì)激素，致使激素依賴；大劑量應(yīng)用激素之初，激素陽熱癥狀即使尚未表現(xiàn)出來，但產(chǎn)生此類癥狀的潛在因素已經(jīng)形成，此時(shí)應(yīng)用中藥滋腎瀉火法能夠保護(hù)腎上腺皮質(zhì)軸，減輕外源性皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)抑制，使其免于萎縮；長期應(yīng)用皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)已造成抑制，并有嚴(yán)重萎縮，這時(shí)的陽熱癥狀是外源性激素造成，撤除激素，這些癥狀仍然會(huì)持續(xù)一段時(shí)間；由于內(nèi)源性激素的分泌不足，內(nèi)在證型已轉(zhuǎn)化為腎陽虛證為主，而外在表象仍有肝火偏旺；這時(shí)就不宜再用瀉火，而正相反，應(yīng)該用補(bǔ)腎溫陽法治療，興奮垂體腎上腺皮質(zhì)軸，促使萎縮的腎上腺皮質(zhì)恢復(fù)功能。故在撤減激素時(shí)應(yīng)辨證為腎陽不足而以溫腎法治之乃為正治。
臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定來自大量、長期的臨床實(shí)踐，反映了疾病的真實(shí)性，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而不斷完善，以便科研和學(xué)術(shù)交流有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。然而標(biāo)準(zhǔn)是疾病的共性，是一般規(guī)律的總結(jié)。隨著歷史的推進(jìn)和社會(huì)的發(fā)展，某些疾病也表現(xiàn)得不那么典型了。
4疑難病治療思路與方法
4.1區(qū)分標(biāo)本
疑難病病情復(fù)雜多變，有許多頭緒，抓住任何一點(diǎn)進(jìn)行治療都有一定道理，標(biāo)本緩急不易區(qū)別，需善辨緩急而抓住主要矛盾。或先治其標(biāo)，或先治其本，或標(biāo)本兼治。標(biāo)本兼治之中又有熟輕熟重，熟多熟少之不同。尤其是在久治不愈的慢性病證中，區(qū)別標(biāo)本輕重緩急更為重要。
4.2突破常規(guī)
一些疑難病，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治法，即使辨證準(zhǔn)確，用方用藥合理，但其療效卻不一定滿意。對(duì)這類病證，不必一味拘泥于傳統(tǒng)辨證或固守某法某方，而是應(yīng)開拓思路，融匯新知，老法新用，中西結(jié)合，以提高臨床療效。如西醫(yī)診斷的消化性潰瘍，中醫(yī)傳統(tǒng)按胃脘痛辨證論治。近年有報(bào)道按“胃疽”、“瘡瘍”論治，取得了較好療效。
4.3吸取現(xiàn)代科學(xué)研究成果
實(shí)踐證明，把現(xiàn)代中藥藥理研究成果與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治結(jié)合起來，用于治療一些疑難病，是一條大有潛力的途徑。從總體講，中醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)，必須不斷地吸取現(xiàn)代科學(xué)研究成果，為我所用，補(bǔ)己之短，以求發(fā)展，而不能孤芳自賞，固步自封。
4.4另辟蹊徑
拓寬思路，仔細(xì)分析病情，另辟蹊徑，往往可取得意想不到的效果。臨床上耳聾多從肝膽、腎調(diào)治。然而干祖望認(rèn)為，許多耳聾患者，并無肝膽腎經(jīng)見證，反有肺衛(wèi)不和之狀，取宣肺之品療效甚佳。還有的耳聾，從清心瀉火入手，往往收到意料不到的效果。
4.5多法聯(lián)用
多法聯(lián)用，不是將各種不同性味功效的藥物雜亂無章的堆砌。“其處方既寓有巧思，配伍又極其精密，這是中醫(yī)處方學(xué)一個(gè)造詣很深的境界。”
4.6抓住主要矛盾
每一病證均有一或兩個(gè)主癥，這是辨證的主要依據(jù)。與主癥相伴的是兼癥、次生癥，或是其它疾病造成的癥，屬于主癥之外的它癥。有時(shí)它癥表現(xiàn)也很突出，達(dá)到喧賓奪主的地步，易使辨證誤入歧途，久治無功，所謂“大逆以多歧亡羊”故也。這是癥有層次，縱向辨證抓主癥、原發(fā)癥。同樣，亦有同一患者身患多種疾病，原有疾病的癥會(huì)干擾后患疾病的辨證，若不分主次，按全身整體辨證入手，往往見癥龐雜、辨證繁復(fù)，病機(jī)主線欠明，使治療針對(duì)性削弱。
4.7相對(duì)守方
“病來如山倒，病去如抽絲”，“治慢性病如相”“治急性病要有膽有識(shí)，治慢性病要有方有守。”醫(yī)師在辨證頑疾沉疴時(shí)必須胸有主見，對(duì)疾病的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)有正確的、足夠的估計(jì)，此類疾病的治療當(dāng)以年計(jì)，甚則終生治療（如某些內(nèi)分泌病、自身免疫病、遺傳性疾病等）。辨證不宜亂事更張，治療應(yīng)向患者說明以爭取配合。這有賴于醫(yī)師平時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)的扎實(shí)掌握，同時(shí)亦須旁通心理學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)，只有多聞博識(shí)，才能如此胸有成竹、水到渠成。如重癥肌無力、多發(fā)性硬化的治療都是辨證明確、守法不更，堅(jiān)持治療數(shù)年而收效的。慢性萎縮性胃炎最少也需要半年時(shí)間。
4.8先解決次要矛盾
次要矛盾解決后，主要矛盾便迎刃而解。先把主要疾病周圍的兼癥、并發(fā)癥、續(xù)發(fā)癥一個(gè)一個(gè)地消滅，然后把主癥也清除掉。其一，把相關(guān)疾病同時(shí)治愈，主癥就單純而可取猛藥，可以一鼓而擒之。其二，病與病之間有聯(lián)系性的，喉科的加咳嗽，更其是喉源性咳嗽，你治不好咳嗽喉病也難愈；喉病存在一天，咳嗽照樣一天也不息止。中醫(yī)一貫強(qiáng)調(diào)“急標(biāo)緩本”“先本后標(biāo)”等治法，有時(shí)把“撒一網(wǎng)”的一鍋端治法，常常置諸腦后。
4.9中西藥結(jié)合
應(yīng)該注意合理應(yīng)用中西藥物，即在指導(dǎo)思想上取中藥之長和西藥之長，進(jìn)行具體方案上的結(jié)合，其結(jié)合成功的標(biāo)志應(yīng)當(dāng)在療效的提高。如：尿結(jié)石總攻療法中，用中藥排石湯加阿托品擴(kuò)張輸尿管，明顯提高了排石效果；肝硬化腹水病人，發(fā)現(xiàn)病人在應(yīng)用速尿等高效利水藥物而不能排尿時(shí)，加用行氣利水的中藥收到了理想的利尿效果。
5如何提高疑難病辨證治療水平
5.1崇高的醫(yī)德
（1）具有崇高的醫(yī)德。
（2）對(duì)中醫(yī)全部理論要精通、能變化、善運(yùn)用。
（3）知識(shí)要廣博，尤其是對(duì)于邊緣科學(xué)。
（4）善于捕捉信息、利用信息。
治療疑難病要求醫(yī)生具有高度的醫(yī)德責(zé)任，崇高的醫(yī)德情感，善良的醫(yī)德良心和嚴(yán)格的醫(yī)德守密行為。疑難病的診治不同于常見病、多發(fā)病的鮮明的個(gè)性特征。一是特異性：靠習(xí)慣的、常規(guī)的思維方式，規(guī)范化、程序化的診斷手段，原有的、現(xiàn)成的治療措施，是很難奏效的。二是挑戰(zhàn)性。三是風(fēng)險(xiǎn)性。要闖、要?jiǎng)?chuàng)，要冒風(fēng)險(xiǎn)，甚至要付出遭受挫折和失敗的代價(jià)。四是敏感性。醫(yī)患雙方對(duì)此類疾病心理上都比較敏感，患者自身負(fù)擔(dān)重，壓力大，強(qiáng)烈的求生心理，驅(qū)使其有病亂求醫(yī)，有病找名醫(yī)，由此所致容易出現(xiàn)一些不良的求醫(yī)行為；醫(yī)務(wù)人員面臨難題多，辦法少，強(qiáng)烈的治病救人心理，驅(qū)使其在實(shí)踐中探索，在缺少辦法中尋找辦法，由此所致也容易發(fā)生一些不規(guī)范行為。
5.1.1醫(yī)德責(zé)任
必須把疑難病患者的利益和需要放在第一位，盡職盡責(zé)地診斷治療；應(yīng)該排除一切不利于診治的各種干擾，尤其是不得用經(jīng)濟(jì)效益的動(dòng)機(jī)背離這一崇高原則；三是對(duì)疑難病患者健康負(fù)責(zé)的醫(yī)德責(zé)任感，應(yīng)該成為一種高度自覺的行為和習(xí)慣。
5.1.2醫(yī)德情感
醫(yī)德情感是指醫(yī)務(wù)人員關(guān)心、同情、熱愛患者，發(fā)自社會(huì)主義人道主義的同情心，待病人如親人的心理反應(yīng)。不斷提高疑難病的診治水平，才能逐步地對(duì)診治疑難病達(dá)到傾心、執(zhí)著的程度，一切為了患者，為了患者的一切，把自己的全部心血、智慧、技術(shù)、精力奉獻(xiàn)給服務(wù)對(duì)象，才能在工作中做到，當(dāng)從一個(gè)方位觀察問題不行，再換一個(gè)方位時(shí)，仍然對(duì)患者一心一意，全力救治；當(dāng)從一個(gè)角度分析問題不行，再變一個(gè)角度時(shí)，仍然對(duì)患者一往情深，尊重關(guān)心。當(dāng)通過一種途徑和手段難以解決問題，再選擇一種途徑和手段時(shí)，仍然對(duì)患者一如既往，認(rèn)真負(fù)責(zé)。
5.1.3醫(yī)德良心
診治疑難病，在思維、途徑、手段和措施上往往不同于常見病、多發(fā)病，探索研究，試驗(yàn)選擇，求新求異的情況較多，因此用職業(yè)良心約束自己的職業(yè)行為，顯得尤為重要；做到在提出獨(dú)到的見解和主張，采取創(chuàng)新性的醫(yī)療措施的過程中，能夠心地善良、慈悲為懷，正確選擇合乎醫(yī)德的行為，避免不合乎醫(yī)德行為的發(fā)生；在運(yùn)用沒有既成方法直接套用，不存在確定規(guī)則可供遵循，而想別人所未想，做別人所未做的過程中，能夠自我誓約，謹(jǐn)慎行事；在實(shí)施不是他人已考慮成熟、運(yùn)籌帷幄的成功做法，而是在醫(yī)學(xué)活動(dòng)的空白地帶“墾荒”的過程中，能夠長善救失，趨利避害，發(fā)揚(yáng)長處，克服不足，爭取最佳治療效果。
5.1.4醫(yī)德守密
一是對(duì)患者為了診治需要提供的各種個(gè)人的秘密與隱私，不應(yīng)隨意泄露，更不能當(dāng)作“奇聞”、“笑料”任意傳播；二是患者不愿向別人透露的診治信息，包括病因、診斷、治療、進(jìn)展和預(yù)后等要為其保守秘密；三是關(guān)于某些患者的病情及結(jié)果，不要輕意告訴本人。
5.2精通中醫(yī)理論，靈活變通應(yīng)用
多讀書從歷代中醫(yī)古典中，從現(xiàn)代科技書籍都可以得到靈感；中醫(yī)任何論點(diǎn)，都是近乎固定的。但在實(shí)際運(yùn)用時(shí)，必需顧及臨時(shí)的實(shí)際情況，不一定刻舟求劍地死抱著書本；不讀無用之書。什么是無用之書呢?如（1）那些套用經(jīng)文的書，不論需要不需要，適合不適合，都套用1～2句經(jīng)文，以為是突出中醫(yī)本色。可是真正顯示出中醫(yī)的理論，卻不是一兩句經(jīng)文。而且甚至經(jīng)文和你文有矛盾。（2）刻板常規(guī)的書。風(fēng)寒證都是舌苔薄白，脈浮緊，治以辛溫解表。風(fēng)熱證都是舌苔薄黃，脈浮大，治以辛涼解表。
5.3一專多能
由于分科過細(xì)，若病人的臨床表現(xiàn)不典型或復(fù)雜多樣，致有些疑難病仍得不到及時(shí)確診。因此，全科醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)專科的知識(shí)，專科醫(yī)生應(yīng)不斷擴(kuò)展整體觀點(diǎn)，這對(duì)于疑難病的思考大有益處。一個(gè)好的專科醫(yī)生，往往有很強(qiáng)的全科基礎(chǔ)，一個(gè)好的全科醫(yī)生，常常是一種或幾種專業(yè)的專家。一些需專科醫(yī)生診治的疾病對(duì)非專科醫(yī)生來說也是疑難病。
5.4終身學(xué)習(xí)
利用主觀和客觀可利用的一切形式，持之以恒地進(jìn)行醫(yī)學(xué)再教育，即所謂的“終身學(xué)習(xí)”，從理論-實(shí)踐-理論-再回到實(shí)踐，不但提高對(duì)疑難病的認(rèn)識(shí)和診療水平。疑難病癥是一個(gè)相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的概念，今日之疑難病癥則為明日之眾所周知病癥也。名醫(yī)也有治不了的病，名醫(yī)同樣要加強(qiáng)學(xué)習(xí)。
5.5充分應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合研究成果
做到“心中有西醫(yī)”，“眼中無西醫(yī)”。心中有西醫(yī)，是在對(duì)疑難病的診斷上，在治療效果監(jiān)測(cè)上，在預(yù)后的判斷上，一定要應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段和技術(shù)，盡量做到診斷明確，使知道我們面對(duì)的究竟是一個(gè)什么疾病，它的目前治療水平怎么樣?西醫(yī)有無特效的治法和藥物?它發(fā)展到哪個(gè)階段?預(yù)后如何?有沒有給中醫(yī)留下治療余地?辨病不只是為明確病名。要認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展全過程總規(guī)律，因此還要盡可能弄清疾病的病理組織變化，生理功能紊亂及相應(yīng)的生化或分子水平的改變基礎(chǔ)。更有一些疑難病通過中西醫(yī)綜合治療后，臨床癥狀消失了，但西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并未得到改善，實(shí)際上病情仍在發(fā)展，如慢性肝炎，病人感覺一切都很好，化驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶依然很高，此時(shí)如不借助西醫(yī)診斷而僅根據(jù)臨床癥狀消失而停止治療，慢性肝炎失去監(jiān)測(cè)而釀成肝硬化，從而失去了有效的治療時(shí)機(jī)。“眼中無西醫(yī)”：拋開西醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)對(duì)治療的束縛，完全用中醫(yī)理論去辨證治療，只有這樣才能變不治之證為可治之證，在確立治法方劑選用藥物時(shí)不受西醫(yī)的干擾。辨證之前，先要將患者的臨床表現(xiàn)翻譯成中醫(yī)的術(shù)語。如肺炎球菌肺炎，西醫(yī)的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、周身疼痛、衰弱乏力、咳嗽、咯痰、納差、惡心嘔吐、腹脹等，再加上脈數(shù)舌紅苔黃顯然是一個(gè)邪熱壅肺證。
5.6深入分析以前的治療經(jīng)過
包括中西醫(yī)治療在內(nèi)。通過分析以前治療用藥后的反應(yīng)而得到反射出許多足供辮證的極好根據(jù)。（1）明了用過而乏效的方藥，不使走重復(fù)之路。（2）分析當(dāng)時(shí)的病情背景。（3）分析出是否由于錯(cuò)誤的治療所造成的疑難病癥――錯(cuò)誤的治療導(dǎo)致疑難癥者很多很多，所以古人常有“不死于病而死于藥”的感嘆。
無為縣中醫(yī)院骨科，安徽無為 238300
[摘要] 目的 探討分析臨床上采用中醫(yī)療法治療脛腓骨骨干雙骨折的療效，為臨床治療提供依據(jù)。方法 隨機(jī)選取2009年8月—2012年12月期間我院收治的診斷為脛腓骨骨干雙骨折的患者50例，按照治療方法的不同將所有患者隨機(jī)平均分配為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組的25例患者行中醫(yī)正骨手法配合及骨牽引復(fù)位固定治療，對(duì)照組的25例患者則采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)或者透視下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，將兩組患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論分析。結(jié)果 術(shù)后一年隨訪結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者中痊愈20例，有效4例，無效1例，治療總有效率為96%；對(duì)照組患者中痊愈15例，有效5例，無效5例，治療總有效率為80%，實(shí)驗(yàn)組療效遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用中醫(yī)診療方法治療脛腓骨骨干雙骨折，療效顯著，患者預(yù)后得到極大程度改善，建議在臨床上進(jìn)一步推廣。
[
關(guān)鍵詞 ] 脛腓骨骨干雙骨折；中醫(yī)診斷治療；臨床效果
[中圖分類號(hào)] R683
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）06（c）-0140-02
脛腓骨骨干骨折主要指的是發(fā)生于脛骨干、腓骨干的單骨折及脛腓骨骨干雙骨折[1]，其中，脛骨干的單骨折現(xiàn)象和脛腓骨骨干雙骨折現(xiàn)象在臨床上多有發(fā)生，是較為常見的一種全身骨折現(xiàn)象[2]。本次研究通過回顧性分析我院2009年8月—2012年12月期間收治的50例脛腓骨骨干雙骨折患者的病史資料，對(duì)中醫(yī)診療方法在脛腓骨骨干雙骨折治療中的效果進(jìn)行探討分析，結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2009年8月—2012年12月期間我院收治的診斷為脛腓骨骨干雙骨折的患者50例，按照治療方法的不同將所有患者隨機(jī)平均分配為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者25例，其中男性16例，女性9例，年齡分布為18~69歲，包括10例高處墜落致傷，6例重物砸傷，8例交通事故致傷及1例擠壓致傷；對(duì)照組患者25例，其中男性15例，女性10例，年齡分布為20~72歲，包括9例高處墜落致傷，5例重物砸傷，10例交通事故致傷及1例擠壓致傷.兩組患者在性別、年齡、病情等方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果無影響。
1.2 治療方法
對(duì)照組的25患者采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)或透視下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組患者使用中醫(yī)正骨手法配合跟骨牽引進(jìn)行復(fù)位固定治療，同時(shí)在術(shù)后的不同恢復(fù)時(shí)期給予患者一定的活血化瘀類中藥方劑進(jìn)行輔助治療：①對(duì)不存在明顯移位的患者，使用中醫(yī)正骨手法，對(duì)骨折端按壓進(jìn)行骨折復(fù)位，使骨折端相互嵌陷，然后采用小夾板進(jìn)行外固定，鋼托（南京麥瑞倉儲(chǔ)設(shè)備有限公司）置于患肢踝關(guān)節(jié)中立位，固定4-7周；②對(duì)于有明顯移位的患者，則采用跟骨牽引聯(lián)合中醫(yī)正骨手法進(jìn)行骨折復(fù)位治療，一般只需要牽引4~7周即可，在完成整復(fù)后，使用小夾板進(jìn)行外固定，同時(shí)牽引繼續(xù)維持。夾板固定部位選取骨折超膝部位上1/3處及骨折超踝部位下1/3處。在進(jìn)行牽引時(shí)，需要選取合理的牽引重量和方向，同時(shí)小夾板固定時(shí)應(yīng)選取合理的固定力度。
實(shí)驗(yàn)組患者在固定完成后的早期，主要為術(shù)后1~3周內(nèi)，在術(shù)后第2日，給予患者患肢足趾、跖屈背伸踝關(guān)節(jié)就股四頭肌以適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，通過進(jìn)行早期鍛煉，促進(jìn)患肢的功能盡快恢復(fù)。給予患者桃紅四物湯（藥單為當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍各15 g）等活血化瘀藥方，同時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行X線片復(fù)查，適時(shí)調(diào)整夾板（東莞市林源夾板有限公司）及牽引力度。根據(jù)X線片檢查結(jié)果當(dāng)患者骨折進(jìn)入恢復(fù)平穩(wěn)期時(shí)，給予患者舒筋通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨類藥物進(jìn)行治療。
治療中期階段，主要為術(shù)后4~7周，繼續(xù)給予患者患肢足趾、跖屈背伸踝關(guān)節(jié)就股四頭肌以適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，同時(shí)進(jìn)行X線片復(fù)查，若患者骨痂生長狀態(tài)良好，則可以考慮去除掉牽引，維持骨折超膝關(guān)節(jié)1/3處和骨折超踝關(guān)節(jié)下1/3處的固定，此時(shí)，由于患者已經(jīng)有了一段時(shí)間的恢復(fù)，骨折狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)，應(yīng)適時(shí)給予患者舒筋通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨及養(yǎng)血和營治療，方劑主要成分為：白芍12 g、落得打8 g、乳香12 g、骨碎補(bǔ)8 g、土鱉蟲6 g、續(xù)斷10 g及自然銅8 g等，水煎后服用，早晚分2次服用。
治療后期，即8周后，對(duì)患處進(jìn)行X線片復(fù)查，觀察骨痂的狀態(tài)，若骨痂的生長狀況良好，則可以考慮將小夾板和鋼托逐步去除，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行張屈伸膝關(guān)節(jié)及跖屈背伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。由于患者長時(shí)間臥床，一般會(huì)存在程度不同的腰酸腿軟、腰背隱痛及四肢無力的癥狀，此階段的治療應(yīng)考慮以養(yǎng)氣血及補(bǔ)肝腎為主，方藥的主要成分為黨參15 g、丹參25 g、麥冬12 g、生地10 g、黃芪12 g及紅花15 g、桃仁15 g，水煎后服用，分早晚服用。
1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：患者臨床無腫脹或疼痛表現(xiàn)，局部無叩痛或壓痛，患肢未出現(xiàn)明顯縮短，且對(duì)線對(duì)位結(jié)果滿意，同時(shí)在骨折線附近有連續(xù)性骨痂通過，骨折成角小于5°，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在15°以下，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限程度小于5°。有效：患者腫脹及疼痛癥狀有明顯改善，部分癥狀消失，存在局部輕微的叩痛和壓痛，骨折線不清晰，對(duì)線對(duì)位滿意，患肢縮短程度小于2 cm，骨折成角小于15°，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度中等，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限程度位于30~45°之內(nèi)。無效：患者腫脹及疼痛癥狀無明顯改善，僅有小部分癥狀消失，存在明顯叩痛或壓痛，患肢短縮在3 cm以上，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限程度大于45°，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能受限程度大于15°，傷肢的負(fù)重能力受到嚴(yán)重影響。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，使用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年左右的隨訪，對(duì)療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組患者的療效對(duì)比結(jié)果見表1，實(shí)驗(yàn)組患者中20例痊愈，4例患者治療有效，1例患者治療無效，總治療有效率為96%，對(duì)照組患者中15例痊愈，5例治療有效，5例患者治療無效，總治療有效率為80%，其中，實(shí)驗(yàn)組患者局部叩痛和壓痛程度明顯輕于對(duì)照組患者，實(shí)驗(yàn)組取得的療效遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
脛腓骨骨干雙骨折是一種常見的全身長骨骨折疾病，在臨床上具有較高的發(fā)病率[3]。根據(jù)對(duì)脛腓骨的生理解剖結(jié)果來看，脛骨橫切面為不標(biāo)準(zhǔn)的三棱形[4]，在下段約1/3出，呈四方形，骨骼形態(tài)在下段1/3處及中段1/3處發(fā)生了變化，從而極易誘發(fā)骨折[5]。
臨床上對(duì)于脛腓骨骨干雙骨折的診療手段多為骨牽引配合小夾板固定，但是正骨復(fù)位效果并不理想[6]。在本次研究中，通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行中醫(yī)正骨手法復(fù)位及跟骨牽引，配合小夾板進(jìn)行外固定，同采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)或透視下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比，患者骨折部位的復(fù)位效果更加明顯，同時(shí)在治療的不同時(shí)期輔助不同的中藥方劑，顯著的提高了患處的愈合情況。
在臨床診斷方面，由于在皮下骨折之后脛骨較易摸出，所以脛骨骨折的診斷并不是非常困難。但是由于腓骨不是很容易摸到，而且骨折線通常比脛骨骨折線高，如果在診斷的時(shí)候不細(xì)心處理，就容易造成漏診。脛、腓骨骨干雙骨折大多數(shù)是由于直接暴力所導(dǎo)致，在收到直接外力時(shí)，外力總是來自于外側(cè)，扭轉(zhuǎn)間接暴力大多是身體為內(nèi)旋，小腿則為相對(duì)外旋，而小腿的肌肉又在脛骨后側(cè)以及外側(cè)，導(dǎo)致脛、腓骨骨干雙骨折移位趨勢(shì)多是向前內(nèi)成角或遠(yuǎn)骨折段的外旋。本次研究中，主要通過三個(gè)方面對(duì)脛腓骨骨干雙骨折患者進(jìn)行治療：早期主要進(jìn)行消腫止痛及活血祛瘀治療，中期時(shí)主要進(jìn)行接骨續(xù)筋及補(bǔ)肝益腎治療，后期時(shí)主要進(jìn)行舒筋通絡(luò)及強(qiáng)筋壯骨治療。實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組患者中20例痊愈，4例患者治療有效，1例患者治療無效，治療總有效率為96%高于對(duì)照組（總治療有效率為80%）。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折患者主要存在血?dú)馓撊醯劝Y狀，因此根據(jù)不同時(shí)期患者恢復(fù)的狀態(tài)不同，給予不同的方劑進(jìn)行輔助治療，能夠收到良好的治療效果[7]。實(shí)驗(yàn)組25例患者通過在不同治療時(shí)期內(nèi)采取相應(yīng)方劑進(jìn)行輔助治療，患者的身體狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，對(duì)患處愈合起著明顯的促進(jìn)作用。
相關(guān)研究表明，脛腓骨骨干雙骨折患者常在術(shù)后出現(xiàn)腫痛等不良癥狀，主要是由于手術(shù)損傷及骨折創(chuàng)傷造成的。本次研究中，患者在經(jīng)跟骨牽引配合中醫(yī)正骨手法進(jìn)行復(fù)位治療后，給予適當(dāng)方劑輔助治療,有效地降低的患者術(shù)后疼痛情況及腫脹存在時(shí)間，取得了優(yōu)異的效果，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為96%，且實(shí)驗(yàn)組患者局部叩痛和壓痛程度明顯輕于對(duì)照組患者，實(shí)驗(yàn)組取得的療效遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中醫(yī)理論認(rèn)為，當(dāng)歸、紅花及桃仁等藥物具有消腫止痛，活血化瘀的效果；土鱉蟲、續(xù)斷等藥物能夠有效地促進(jìn)斷骨的愈合，因此，在患者進(jìn)行治療期間，根據(jù)X線片的檢查結(jié)果，結(jié)合患者骨痂的生長情況，適時(shí)地采用不同的方劑配合治療，能夠有效的改善患者預(yù)后情況，提高治愈率[8]。
綜上所述，在對(duì)脛腓骨骨干雙骨折的治療中，采用跟骨牽引及中醫(yī)正骨手法復(fù)位，配合小夾板外固定，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)湯劑輔助治療，能夠顯著地增強(qiáng)療效，改善患者預(yù)后，建議在臨床上進(jìn)一步推廣。
[
參考文獻(xiàn)]
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[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；肝纖維化；肝硬化
[中圖分類號(hào)] R657.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2011）01（b）-085-01
近年來隨著乙型肝炎病例的不斷增多，其引起的肝纖維化和肝硬化的發(fā)病率也隨之增加[1-2]。患者可能出現(xiàn)乏力、納差、腹脹等臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臟血液循環(huán)障礙，甚至可能出現(xiàn)食管靜脈破裂大出血，危及生命安全。本研究通過對(duì)本院收治的肝纖維化和肝硬化患者臨床治療情況進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2006年1月~2009年3月收治的肝臟纖維化、肝硬化患者120例作為觀察對(duì)象，其中，男性75例，女性45例，年齡40~75歲，平均（53.6±12.1）歲，病程2~25年。患者均為乙型肝炎引起，臨床診斷均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。120例患者HBsAg陽性，血清肝纖維化指標(biāo)[透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）]均異常增高。所有患者均在知情同意的情況下依據(jù)治療方式不同分為觀察組90例和對(duì)照組30例，兩組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、病程長短、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查情況經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，提示研究結(jié)果具有可比性。
1.2 治療方法
對(duì)照組：口服阿德福韋酯片，每日1次，10 mg/次。觀察組：采用自擬中藥方劑：由柴胡、黨參、白術(shù)、苻苓、枳實(shí)、青皮、當(dāng)歸、白芍、砂仁、湘曲、茜草、白茅根、鱉甲、地龍、甘草等15味藥物組成。以200 ml開水沖后分2次溫服，各組患者同時(shí)輔助保肝藥物進(jìn)行治療。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者納差、乏力、脅痛、腹脹等臨床癥狀改善情況；觀察兩組患者肝臟纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C變化情況。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床癥狀改善情況的比較
見表1。觀察組納差、乏力、脅痛、腹脹改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，P
2.2 兩組患者肝臟纖維化指標(biāo)變化情況的比較
見表2。觀察組肝臟纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明顯低于對(duì)照組，P
3 討論
乙型肝炎病毒感染已經(jīng)成為一種全球重大公共衛(wèi)生問題，15%~20%有病毒活躍復(fù)制的慢性乙肝患者在5年內(nèi)發(fā)生肝硬化,而慢性肝硬化患者的5年生存率僅為55%，同時(shí)乙肝患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)較非乙肝患者升高了200倍[4]。肝纖維化為諸多慢性肝病發(fā)展至肝硬化過程中所共有的病理組織學(xué)變化，是影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[5]。肝硬化是由于氣虛血滯，以致瘀血滯流，著而不去，凝血與痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻滯血絡(luò)則成痞塊（肝脾大），進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，推之不移；若脈道受阻則絡(luò)脈怒張，青筋暴露[6]。中藥湯劑主要具有疏通脈絡(luò)、健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)、清除肝內(nèi)淤積、改善肝臟微循環(huán)等作用。本研究通過自擬中藥方劑治療的觀察組和西藥治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組納差、乏力、脅痛、腹脹等臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)觀察組肝臟纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明顯低于對(duì)照組。綜上所述，中醫(yī)治療肝纖維化和肝硬化的臨床療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：新醫(yī)科；耳穴診治學(xué)；耳針；養(yǎng)生保健；實(shí)踐教學(xué)
耳穴診治學(xué)，也稱為“耳穴”“耳穴療法”“耳針療法”，在我國屬于中醫(yī)針灸的重要組成部分，多在針灸學(xué)或刺法灸法學(xué)課程中，以“耳針”章節(jié)學(xué)習(xí)，操作多由針灸醫(yī)師實(shí)施。耳穴診治療法具有簡、便、效、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)，具有養(yǎng)生保健、康復(fù)養(yǎng)老、軍隊(duì)航天、穿戴設(shè)備、人工智能等諸多應(yīng)用場(chǎng)景，是一門很有發(fā)展前途且有強(qiáng)大的生命力的療法。中國古代較多耳穴診治記載，古埃及、古希臘及古羅馬帝國等人類的早期文明也均發(fā)現(xiàn)了耳穴的節(jié)育等治療作用。1956年法國PaulNogier（諾吉爾）提出形如胚胎倒影的耳穴分布圖，激起醫(yī)學(xué)界對(duì)耳針領(lǐng)域的研究熱潮，其運(yùn)用范圍和影響力不斷增強(qiáng)，現(xiàn)已形成了亞洲、歐洲、美洲3大主要學(xué)術(shù)流派。我國率先制定的耳穴國標(biāo)運(yùn)行了近30年，為國內(nèi)甚至國外的耳穴療法的推廣、臨床應(yīng)用以及科研教學(xué)的使用起到了重要的作用。美國2020年將耳穴寫入美國退伍軍人事務(wù)部和美國國防部臨床實(shí)踐指南[1]，戰(zhàn)場(chǎng)耳針也已應(yīng)用于美國戰(zhàn)場(chǎng)急救處理傷員[2]。筆者調(diào)研北京中醫(yī)藥大學(xué)的碩士生在本科階段耳穴相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，結(jié)合自身的耳穴相關(guān)的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行了一番探索與實(shí)踐，現(xiàn)將個(gè)人調(diào)研及反思?xì)w納如下，以期為廣大教育同仁提供些許教學(xué)參考。
1耳穴課程學(xué)習(xí)的調(diào)研
筆者于2017年，調(diào)研2016級(jí)北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院在讀研究生，調(diào)研其在本科階段耳穴相關(guān)課程的學(xué)習(xí)情況，具體信息包括就讀年份、學(xué)時(shí)、院校、專業(yè)、課程名稱等。本次調(diào)研共收到37名學(xué)生的調(diào)研報(bào)告。37名學(xué)生主要來自2010年、2011年入學(xué)的本科生。其就讀院校主要來自：北京中醫(yī)藥大學(xué)、海南醫(yī)學(xué)院、河北大學(xué)、河北醫(yī)科大學(xué)、河南中醫(yī)藥大學(xué)、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、湖北中醫(yī)藥大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)、云南中醫(yī)藥大學(xué)（原云南中醫(yī)學(xué)院）。專業(yè)分別來自：中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、中醫(yī)骨傷、臨床學(xué)院、中西醫(yī)結(jié)合。耳穴學(xué)習(xí)的課程名稱分別為：刺法灸法學(xué)（含輔修）、針灸學(xué)。以上不同院校、不同專業(yè)和不同的課程，耳穴相關(guān)的學(xué)時(shí)均不同。調(diào)研結(jié)果顯示：（1）相較于不同的專業(yè)，就讀針灸推拿學(xué)專業(yè)的學(xué)生學(xué)習(xí)耳穴學(xué)時(shí)最高（3.78學(xué)時(shí)），學(xué)時(shí)數(shù)長于中醫(yī)學(xué)（1.91學(xué)時(shí)）、中醫(yī)骨傷學(xué)（2學(xué)時(shí)）、中西醫(yī)結(jié)合（2學(xué)時(shí)）和臨床學(xué)院（0學(xué)時(shí)）。在臨床學(xué)院和中醫(yī)骨傷學(xué)中均有1名學(xué)生未學(xué)習(xí)過相關(guān)課程。（2）相較于不同的課程，在刺法灸法學(xué)課程的學(xué)習(xí)時(shí)長（3.60學(xué)時(shí)）長于針灸學(xué)（2學(xué)時(shí)）。無相關(guān)課程的學(xué)生有2名，均未學(xué)習(xí)耳穴的相關(guān)知識(shí)。（3）耳穴的學(xué)習(xí)內(nèi)容調(diào)研發(fā)現(xiàn)耳穴學(xué)習(xí)的內(nèi)容僅限于耳穴的分布規(guī)律，而對(duì)耳穴的診斷方法和治療各論均很少提及。（4）耳穴的課程教育未使用獨(dú)立的耳穴教材。見表1、表2。
2教學(xué)模式的實(shí)踐
耳穴診治學(xué)（原名：耳穴在養(yǎng)生保健中的應(yīng)用）主要面向中醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)各專業(yè)（護(hù)理學(xué)、管理學(xué)、人文、法學(xué)等）的全日制本科生，為一門相對(duì)獨(dú)立，融理論與實(shí)踐于一體，注重理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的有機(jī)融合，培養(yǎng)臨床綜合能力的課程。
2.1教材
教材使用中國針灸學(xué)會(huì)耳穴診治專業(yè)委員會(huì)組織耳穴診治一線工作的教師、醫(yī)生等相關(guān)專家撰寫的國家高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材《耳穴診治學(xué)》[3]，為可供選擇的首部系統(tǒng)化的官方出版的耳穴診治學(xué)教材。在此之前，教材參照《耳穴名稱與部位》《耳穴名稱與定位》和國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴相關(guān)的操作規(guī)范《針灸技術(shù)操作規(guī)范第3部分耳針》《中醫(yī)治未病技術(shù)操作規(guī)范耳穴》等國家標(biāo)準(zhǔn)和專家的經(jīng)驗(yàn)集。
2.2教學(xué)內(nèi)容與設(shè)計(jì)
本課程的教學(xué)學(xué)時(shí)為18學(xué)時(shí)（12學(xué)時(shí)理論+6學(xué)時(shí)實(shí)踐操作）。（1）理論部分：授課過程以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，在整個(gè)教學(xué)過程中圍繞教學(xué)目標(biāo)展開教學(xué)活動(dòng)，并以此來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性，激勵(lì)學(xué)生為實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)而努力學(xué)習(xí)。具體包括應(yīng)用幻燈片及多媒體視頻展示國內(nèi)、外的耳穴療法的源流；借助常規(guī)的耳穴模型等教具輔助介紹耳郭表面的解剖和定位；結(jié)合國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734—2008，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的語言及解剖結(jié)構(gòu)描述耳穴的定位，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)；結(jié)合耳穴診治一體的特點(diǎn)，利用耳穴診斷儀和耳穴相關(guān)的治療儀器、圖像及視頻、臨床案例、現(xiàn)代研究報(bào)道等進(jìn)行實(shí)證教學(xué)講解穴位主治、配穴原則、適應(yīng)證、常見病的治療及常見的經(jīng)驗(yàn)穴及耳穴的機(jī)制研究。（2）實(shí)踐操作部分：國標(biāo)耳穴及常用經(jīng)驗(yàn)穴的耳穴定位的標(biāo)定及糾正、耳穴診斷及治療方法的實(shí)訓(xùn)、社會(huì)實(shí)踐義診（視疫情情況）開展具體疾病的治療等。
2.3教學(xué)實(shí)踐思考
在教學(xué)過程中，中醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)耳穴的學(xué)習(xí)表現(xiàn)出極大興趣，尤其是非醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生自身感覺實(shí)現(xiàn)自己及家人的調(diào)理保健，積極反饋見習(xí)的診治驗(yàn)案。結(jié)合學(xué)生的建議，教學(xué)存在問題及擬定的修正方案：（1）課程中“耳穴的定位”部分，分別通過PPT畫圖分區(qū)、陽性反應(yīng)點(diǎn)耳、耳郭模型教具、現(xiàn)場(chǎng)耳穴實(shí)操點(diǎn)穴及修正等方法進(jìn)行了學(xué)習(xí)，但仍有部分學(xué)生反映穴位定位記不準(zhǔn)。針對(duì)此問題，本部分考慮后期增加虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[4-6]，進(jìn)行VR體驗(yàn)教學(xué)，研發(fā)并購置耳穴VR虛擬教學(xué)平臺(tái)軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代信息技術(shù)與教育教學(xué)深度融合。（2）90%的學(xué)生希望能夠增加耳穴的學(xué)習(xí)時(shí)間，了解更多疾病病種的診治，希望課程安排社區(qū)或臨床基地（因疫情原因未出校臨床），并希望能獲得結(jié)課后的隨診實(shí)訓(xùn)機(jī)會(huì)。針對(duì)此問題，目前課程組擬通過增加社會(huì)實(shí)踐義診帶教的形式，進(jìn)行理論教學(xué)+課堂線下實(shí)訓(xùn)+學(xué)生社團(tuán)義診社會(huì)實(shí)踐帶教相結(jié)合的新模式課程。（3）社會(huì)實(shí)踐的學(xué)生反饋無法跟蹤治療效果形成閉環(huán)。基于此，擬構(gòu)建社會(huì)實(shí)踐大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者與社會(huì)實(shí)踐學(xué)生的相互交流，打造社會(huì)實(shí)踐中患者反饋的教學(xué)評(píng)價(jià)閉環(huán)，教學(xué)相長，解決目前存在的醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)、實(shí)訓(xùn)、義診和社會(huì)實(shí)踐的療效評(píng)估。在此基礎(chǔ)上打造社會(huì)公開課，直接面向社會(huì)、面向耳穴愛好者的社會(huì)實(shí)踐類的醫(yī)學(xué)科普課程。
3新醫(yī)科背景下的耳穴診治學(xué)的發(fā)展
為適應(yīng)新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革的要求[7]，新醫(yī)科背景下耳穴診療體系的建立需要以人工智能、大數(shù)據(jù)為代表的新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革為背景，醫(yī)工理文融通。耳穴診治從早期的耳穴針刺為主，發(fā)展到數(shù)十種耳郭刺激診治形式，一批不同形式的耳郭診斷治療器具設(shè)備隨之產(chǎn)生并不斷發(fā)展。
3.1耳穴診斷儀器的智能化
在耳穴視診設(shè)備方面，一些學(xué)者利用耳穴照片結(jié)合后期處理的方法使耳穴顏色的識(shí)別變得相對(duì)客觀準(zhǔn)確[8，9]。基于圖像分析的耳診斷設(shè)備[9]，通過AI訓(xùn)練獲取每個(gè)耳穴位置點(diǎn)對(duì)應(yīng)的圖像特征與預(yù)設(shè)的預(yù)存圖像特征進(jìn)行比對(duì)分析，提高視診法的準(zhǔn)確性；無線傳輸技術(shù)和云服務(wù)技術(shù)的結(jié)合，智能耳穴信息采集與診斷系統(tǒng)、耳穴診斷治療儀、簡易耳穴診療筆的出現(xiàn)使耳穴探穴更為先進(jìn)與智能，原有的耳穴探穴裝置升級(jí)到了智能化、精準(zhǔn)化、可視化[10-13]。近年來，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)手段對(duì)常見疾病耳穴診斷的可靠性進(jìn)行驗(yàn)證的研究[14]逐漸增多，為既往的臨床發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充了大量的科學(xué)依據(jù)，為耳穴診斷提供了更豐富的科學(xué)內(nèi)涵。
3.2耳穴治療方法和成果轉(zhuǎn)化
我國已頒布國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的操作規(guī)范，如李桂蘭等主持了國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第3部分耳針》（GB/T21709.3-2008）于2008年7月1日起正式實(shí)施。2014年劉繼洪等人承擔(dān)2014年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目《中醫(yī)治未病技術(shù)操作規(guī)范耳穴》（編：SATCM-2015-BZ）并從2018年11月開始實(shí)施。耳穴的治療儀器發(fā)展有了巨大的發(fā)展，除了各種耳穴貼、耳針器、耳穴按摩儀器等治療工具的不斷改進(jìn)，也有更多具有針對(duì)性的耳穴治療儀器的誕生。榮培晶[15]在耳甲刺激療法的耳-迷走神經(jīng)特異聯(lián)系和反射功能基礎(chǔ)上研制了“耳甲迷走神經(jīng)刺激儀”，可應(yīng)用于癲癇、抑郁等的治療曾作為中國針灸成果轉(zhuǎn)化的代表，亮相于中國國際服務(wù)貿(mào)易交易會(huì)的健康衛(wèi)生專題展。
3.3耳穴診治學(xué)課程建設(shè)及教育體系繼續(xù)完善
